SUSUNAN BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT GURU GOL.

IV/c

NAMA / NIP : …………………………………. / ………………………………….

UNIT KERJA : ………………………………….
NILAI PAK : LAMA: ……………………….. / BARU: …………………………
NOMOR HP : ………………………………….
PANGKAT /GOL : PEMBINA TK. I, IV/b
JABATAN : GURU PEMBINA TK. I / GURU MADYA

1. Susunan Berkas dan penamaan File :

NO JENIS DOKUMEN Format File Ket. 1 2 3

Asli Penetapan Angka Kredit Terakhir (pertahun) Asli

1 PAK_NIPBARU.pdf ASLI FC FC
Penetapan Angka Kredit Terakhir (pertahun)* WAJIB Wajib Ada

2 Nota Usul Kenaikan Pangkat* WAJIB NOTAKP_NIPBARU.pdf ASLI FC FC

3 Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir* WAJIB SKKP_NIPBARU.pdf Wajib Ada ASLI FC FC

4 Akreditasi Program Studi AKREDPT_NIPBARU.pdf FC FC FC

5 Asli Klarifikasi Penetapan Angka Kredit KLARIFPAK_NIPBARU.pdf Wajib Ada ASLI FC FC

Berita Acara Sumpah/Janji/Pelantikan Jabatan atau

6 BASUMPJAB_NIPBARU.pdf FC FC FC
SPMT (Surat Perintah Melaksanakan Tugas)

7 Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir IJZAKHIR_NIPBARU.pdf Wajib Ada FC FC FC

Keterangan Pangkalan Data DIKTI (FORLAPDIKTI)/

8 KETPT_NIPBARU.pdf FC FC FC
Surat Keterangan KOPERTAIS

9 Pas foto terbaru dengan Latar Belakang Merah FOTO_NIPBARU,jpg, jpeg ASLI FC FC

Penetapan Angkat Kredit (PAK) Dasar

10 PAK1_NIPBARU.pdf FC FC FC
Pengangkatan (PAK_Lama) Wajib Ada

Sertifikat Diklat/Surat Keterangan Lulus Uji

11 SERDIKLAT_NIPBARU.pdf FC FC FC
Kompetensi

12 Sertifikat Pendidik / Kompetensi SERDIK_NIPBARU.pdf Wajib Ada FC FC FC

SK Pengangkatan Dalam Jabatan Terakhir & Surat

13 SKLANTIK_NIPBARU.pdf FC FC FC
Pernyataan Pelantikan (2 Dokumen)

SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan

14 SKJF1_NIPBARU.pdf FC FC FC
Fungsional

SKP, Penilaian Capaian SKP dan Penilaian Prestasi

15 SKP2THN_NIPBARU.pdf ASLI FC FC
Kerja 2 (Dua) Tahun Terakhir Wajib Ada

16 Surat Keputusan CPNS SKCP_NIPBARU.pdf Wajib Ada FC FC FC

17 Surat Keputusan Inpassing Nama Jabatan SKINPASS_NIPBARU.pdf Wajib Ada FC FC FC

18 Surat Keputusan Kenaikan Jabatan SKNAIKJAB_NIPBARU.pdf FC FC FC

19 Surat Keputusan Pemberhentian Jabatan Fungsional SKHENTIJF_NIPBARU.pdf FC FC FC

20 Surat Keputusan Pengangkatan dalam jenjang Ahli SKALIHJEN_NIPBARU.pdf Wajib Ada FC FC FC

Surat Keputusan Pengangkatan Kembali Jabatan

21 SKJFKEMBALI_NIPBARU.pdf FC FC FC
Fungsional

22 Surat Keputusan PNS SKPN_NIPBARU.pdf FC FC FC

Wajib Ada
23 Surat Keputusan Tugas Belajar SKTUBEL_NIPBARU.pdf FC FC FC

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang

24 SKCK_NIPBARU.pdf FC FC FC
masih berlaku

Surat Perintah Pelaksana Tugas (plt) dari Pejabat

25 SPPLT_NIPBARU.pdf FC FC FC
Pembina Kepegawaian

26 Daftar Riwayat Hidup DRH_NIPBARU.pdf ASLI FC FC

Wajib Ada

27 Daftar Riwayat Pekerjaan DRKERJA_NIPBARU.pdf ASLI FC FC

Wajib Ada

Usul ke Gol IV/c semua disertai file Scan (semua berkas di Scan)
3 berkas dimasukan dalam 1 stopmap warna merah
Maksimal 1 File, Kapasitas 2 MB

Ngawi, 2022

Petugas Verifikasi

.........................................
 SUSUNAN BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT GURU
REGULER GOL II, GOL. III/a, III/b, III/c

NAMA / NIP : …………………………………. / ………………………………….

PANGKAT /GOL : ………………………………….
JABATAN : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
NILAI PAK : LAMA: ……………………….. / BARU: …………………………
NOMOR HP : ………………………………….
1. File yang di scan :
NO BERKAS PERSYARATAN PENAMAAN FILE KETERANGAN
1 PAK BARU PAK_TAHUN_NIP Wajib
2 PAK LAMA PAK_TAHUN_NIP Wajib
3 SK CPNS SK_CPNS_NIP Wajib
4 SK PNS SK_PNS_NIP Wajib
5 SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR SK_KP_GOLRU_NIP GOLRU 3a=31, 4a=41, dst
6 SK KENAIKAN JABATAN GURU SK_JABATAN_NIP Wajib bila naik jabatan guru
7 SERTIFIKAT PENDIDIK SERDIK_NIP Wajib
8 IJAZAH IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP Hanya bila menilai ijazah baru
9 TRANSKRIP NILAI TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP Hanya bila menilai ijazah baru
10 SKP TAHUN 2021 SKP_2021_NIP Ada beberapa lbr Jadi 1 file
11 SKP TAHUN 2022 SKP_2022_NIP Ada beberapa lbr Jadi 1 file

2. Susunan Berkas :
NO BERKAS PERSYARATAN 1 2 3
1 PAK BARU ASLI FC FC
2 FC PAK LAMA FC FC FC
3 FC SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR FC FC FC
4 FC SK KENAIKAN JABATAN GURU (Wajib bila naik jabatan guru) FC FC FC
5 FC SK CPNS & PNS FC FC FC
6 FC SERTIFIKAT PENDIDIK FC FC FC
7 FC KONVERSI NIP & KARPEG FC FC FC
8 FC SK MUTASI (bila ada) FC FC FC
9 FC IJAZAH/AKTA/ dan Transkip (lama) FC FC FC
10 FC IJAZAH/AKTA (baru bila dinilai legalisir kampus) FC FC FC
11 FC IJIN BELAJAR / KEPEMILIKAN IJAZAH (bila menilai ijazah baru) FC FC FC
12 FC SKP TAHUN 2021 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) ASLI FC FC
13 FC SKP TAHUN 2022 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) ASLI FC FC

Ketentuan tambahan:
1. File scan tiap orang dimasukan dalam 1 folder dengan nama folder NIP_NAMA pengusul;
2. File scan pengusul dimasukan dalam folder KORWIL (TK/SD) dan Sekolah (SMP) untuk selanjutnya bisa
dikirim ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan bersama dengan berkasnya;
3. Mohon diperhatikan dan dipastikan benar untuk penamaan file tiap SK, penamaan folder, ukuran file tiap
SK maksimal 500 KB, kecuali SKP maksimal 1 MB;
4. File SK yang di SCAN harus ASLI atau Bisa Di FOTOKOPI dengan Legalisasi oleh BKPSDM;
5. 3 berkas tersebut dimasukan dalam 1 stop map warna merah.

Ngawi, , 2022
Petugas Verifikasi

……………………………
 SUSUNAN BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT GURU
GOL. III/d, IV/a, IV/b

NAMA / NIP : …………………………………. / ………………………………….

PANGKAT /GOL : ………………………………….
JABATAN : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
NILAI PAK : LAMA: ……………………….. / BARU: …………………………
NOMOR HP : ………………………………….
1. File yang di scan :
NO BERKAS PERSYARATAN PENAMAAN FILE KETERANGAN
1 PAK BARU PAK_TAHUN_NIP Wajib
2 PAK LAMA PAK_TAHUN_NIP Wajib
3 SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR SK_KP_GOLRU_NIP GOLRU 3a=31, 4a=41, dst
4 SK KENAIKAN JABATAN GURU SK_JABATAN_NIP Wajib bila naik jabatan guru
5 SK JABATAN KEPALA SEKOLAH SK_JABATAN_KS_NIP Wajib bila menjadi Kepala
Sekolah
6 SERTIFIKAT PENDIDIK SERDIK_NIP Wajib
7 IJAZAH IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP Hanya bila menilai ijazah baru
8 TRANSKRIP NILAI TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP Hanya bila menilai ijazah baru
9 SKP TAHUN 2021 SKP_2021_NIP Ada beberapa lbr Jadi 1 file
10 SKP TAHUN 2022 SKP_2022_NIP Ada beberapa lbr Jadi 1 file
2. Susunan Berkas :
NO BERKAS PERSYARATAN 1 2 3 4
1 PAK BARU ASLI FC FC FC
2 FC PAK LAMA FC FC FC FC
3 FC SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR FC FC FC FC
4 FC SK KENAIKAN JABATAN GURU / JABATAN KEPALA SEKOLAH FC FC FC FC
(Wajib bila naik jabatan guru / jabatan kepala sekolah)
5 FC SK CPNS & PNS FC FC FC FC
6 FC SERTIFIKAT PENDIDIK (wajib) FC FC FC FC
7 FC KONVERSI NIP & KARPEG FC FC FC FC
8 FC SK MUTASI (bila ada) FC FC FC FC
9 FC IJAZAH/AKTA/ dan Transkip (lama) FC FC FC FC
10 FC IJAZAH/AKTA (baru bila dinilai legalisir kampus) FC FC FC FC
11 FC IJIN BELAJAR / KEPEMILIKAN IJAZAH (bila menilai ijazah baru) FC FC FC FC
12 FC SKP TAHUN 2021 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) ASLI FC FC FC
13 FC SKP TAHUN 2022 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) ASLI FC FC FC
14 DAFTAR RIWAYAT HIDUP & RIWAYAT PEKERJAAN ASLI FC FC FC
Ketentuan tambahan:
1. File scan tiap orang dimasukan dalam 1 folder dengan nama folder NIP_NAMA pengusul;
2. File scan pengusul dimasukan dalam folder KORWIL (TK/SD) dan Sekolah (SMP) untuk selanjutnya bisa dikirim ke Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan bersama dengan berkasnya;
3. Mohon diperhatikan dan dipastikan benar untuk penamaan file tiap SK, penamaan folder, ukuran file tiap SK maksimal 500
KB, kecuali SKP maksimal 1 MB;
4. File SK yang di SCAN harus ASLI atau Bisa Di FOTOKOPI dengan Legalisasi oleh BKPSDM;
5. 4 berkas tersebut dimasukan dalam 1 stop map warna merah

Ngawi, , 2022
Petugas Verifikasi

……………………………
 SUSUNAN BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT GURU
PENYESUAIAN IJAZAH DAN TUGAS BELAJAR

NAMA / NIP : …………………………………. / ………………………………….

PANGKAT /GOL : ………………………………….
JABATAN : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
NILAI PAK : LAMA: ……………………….. / BARU: …………………………
NOMOR HP : ………………………………….

1. File yang di scan :

NO BERKAS PERSYARATAN PENAMAAN FILE KETERANGAN
1 PAK BARU PAK_TAHUN_NIP Wajib
2 PAK LAMA PAK_TAHUN_NIP Wajib kecuali TUKBEL
3 SK CPNS SK_CPNS_NIP Wajib
4 SK PNS SK_PNS_NIP Wajib
5 SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR SK_KP_GOLRU_NIP GOLRU 2a=21, 2b=22, dst
Wajib, Kalau belum ada
6 SK KENAIKAN JABATAN GURU SK_JABATAN_NIP
diusulkan dulu
7 SERTIFIKAT PENDIDIK SERDIK_NIP Bila Ada
8 IJIN BELAJAR IBEL_TH_NIP wajib
9 URAIAN TUGAS URAIAN_TUGAS_NIP Wajib
10 IJAZAH IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP Wajib
11 TRANSKRIP NILAI TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP Wajib
12 SKP TAHUN 2021 SKP_2021_NIP Ada beberapa lbr Jadi 1 file
13 SKP TAHUN 2022 SKP_2022_NIP Ada beberapa lbr Jadi 1 file
2. Susunan Berkas :
NO BERKAS PERSYARATAN 1 2 3
1 PAK BARU ASLI FC FC
2 FC PAK LAMA ( Wajib kecuali TUKBEL) FC FC FC
3 FC SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR FC FC FC
4 FC SK KENAIKAN JABATAN GURU FC FC FC
5 FC SK CPNS & PNS FC FC FC
6 FC SERTIFIKAT PENDIDIK (bila ada) FC FC FC
7 FC KONVERSI NIP & KARPEG (bila ada) FC FC FC
8 FC SK MUTASI (bila ada) FC FC FC
9 FC IJAZAH/AKTA/ dan Transkip (lama) FC FC FC
10 FC IJAZAH/AKTA (baru, dilegalisir kampus) FC FC FC
11 FC IJIN BELAJAR / KEPEMILIKAN IJAZAH (bila menilai ijazah baru) FC FC FC
12 FC SKP TAHUN 2021 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) ASLI FC FC
13 FC SKP TAHUN 2022 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) ASLI FC FC
Ketentuan tambahan :
1. File scan tiap orang dimasukan dalam 1 folder dengan nama folder NIP_NAMA pengusul;
2. File scan pengusul dimasukan dalam folder KORWIL (TK/SD) dan Sekolah (SMP) untuk selanjutnya bisa dikirim ke
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan bersama dengan berkasnya;
3. Mohon diperhatikan dan dipastikan benar untuk penamaan file tiap SK, penamaan folder, ukuran file tiap SK maksimal
500 KB, kecuali SKP maksimal 1 MB;
4. File SK yang di SCAN harus ASLI atau Bisa Di FOTOKOPI dengan Legalisasi oleh BKPSDM;
5. 3 berkas tersebut dimasukan dalam 1 stop map warna merah

Ngawi, , 2022
Petugas Verifikasi

……………………………
 SUSUNAN BERKAS USULAN PENGANGKATAN PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL GURU PERTAMA

NAMA / NIP : …………………………………. /

………………………………….
PANGKAT /GOL : ………………………………….
JABATAN : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
NILAI PAK BARU : ………………………….………
NOMOR HP : ………………………………….

NO BERKAS PERSYARATAN 1 2 3

1. PAK BARU Asli FC FC

2. FC SK CPNS & PNS FC FC FC

3. FC STTPL LPJ FC FC FC

4. FC SERTIFIKAT INDUKSI FC FC FC

5. FC Sertifikat Pendidik (SERDIK) (Wajib ada) FC FC FC

6. FC NIP/KARPEG (Bila ada) FC FC FC

7. FC SK Jabatan / SK Mutasi (Bila ada) FC FC FC

8. FC SPMT FC FC FC

9. FC Ijazah/Akta/Transkrip Nilai Legalisir Asal sekolah/Dekan FC FC FC

10. FC Hasil pengujian kesehatan dari Dr pemerintah FC FC FC

11. FC SKP ( Penilaian Prestasi Kerja Pegawai minimal nilai BAIK) 2021 Asli FC FC

12. FC SKP ( Penilaian Prestasi Kerja Pegawai minimal nilai BAIK) 2022 Asli FC FC

Semua Foto copi dilegalisir sesuai ketentuan

3 Berkas dimasukan dalam 1 stop map warna BIRU

Ngawi, , 2022
Petugas Verifikasi

……………………………
 SUSUNAN BERKAS USULAN KENAIKAN
JABATAN FUNGSIONAL GURU

GURU – KE GURU PERTAMA

GURU PERTAMA KE GURU MUDA
GURU MUDA KE GURU MADYA
GURU MADYA KE GURU UTAMA

NAMA / NIP : …………………………………. /

………………………………….
PANGKAT /GOL : ………………………………….
JABATAN : ………………………………….
KE JABATAN : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
NILAI PAK : LAMA: ……………………….. / BARU:
…………………………
NOMOR HP : ………………………………….

NO BERKAS PERSYARATAN 1 2
1 FC PAK BARU FC FC
2 FC PAK LAMA FC FC
3 FC SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR FC FC
4 FC SK KENAIKAN JABATAN GURU SEBELUMNYA (bila ada) FC FC
5 FC SK CPNS & PNS FC FC
6 FC SERTIFIKAT PENDIDIK (Wajib ada) FC FC
7 FC KONVERSI NIP & KARPEG (bila ada) FC FC
8 FC SK MUTASI (bila ada) FC FC
9 FC IJAZAH/AKTA/ dan Transkip (lama) FC FC
10 FC IJAZAH/AKTA (baru bila dinilai legalisir kampus) FC FC
11 FC IJIN BELAJAR / KEPEMILIKAN IJAZAH (bila menilai ijazah baru) FC FC
12 FC SKP TAHUN 2021 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) FC FC
13 FC SKP TAHUN 2022 (Tidak ada unsur penilaian dengan < 76) FC FC

Semua Foto copi dilegalisir sesuai ketentuan

2 Berkas dimasukan dalam 1 stop map warna HIJAU

Ngawi, , 2022
Petugas Verifikasi

……………………………
 SUSUNAN BERKAS USULAN PENCANTUMAN GELAR
ATAU PENINGKATAN PENDIDIKAN
DALAM JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA / NIP : …………………………………. /

………………………………….
PANGKAT /GOL : ………………………………….
JABATAN : ………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………….
NOMOR HP : ………………………….………

NO BERKAS PERSYARATAN 1 2 3

1. FC Ijazah/Akta/Transkrip Nilai Legalisir Asal sekolah/Dekan FC FC FC

2. FC Akreditasi Program Study FC FC FC

3. FC Surat Ijin Belajar / Tugas Belajar FC FC FC

4. FC SK Pangkat / Golongan terakhir FC FC FC

5. FC SK Jabatan FC FC FC

6. FC SKP ( Penilaian Prestasi Kerja Pegawai minimal nilai BAIK) FC FC FC

1 Tahun terakhir

Semua Foto copi dilegalisir sesuai ketentuan

3 Berkas dimasukan dalam 1 stop map warna KUNING

Ngawi, , 2022
Petugas Verifikasi

……………………………