YAYASAN AL-GHIFARI

DIREKTORAT BIDANG UMUM, KEUANGAN,

DAN KEPEGAWAIAN
Jl. Cisaranten Kulon No.140 Bandung Telp. (022) 7806223 Bandung

Nomor : /DBUK/KP/ /2017

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan
1. Penyesuaian Pangkat & Golongan*) 5. Penyesuaian Tunjangan Masa Kerja*)
2. Penyesuaian Gaji Pokok Berkala*) 6. Penyesuaian Tunjangan Jabatan*)
3. Penyesuaian Tunjangan Suami/Istri*) 7. Penyesuaian Tunjangan KJM*)
4. Penyesuaian Tunjangan Anak*) 8. Pendaftaran Tunjangan Hari Tua*)
*) Lingkari Sesuai Pilihan

Kepada
Yth. Ketua Yayasan Al-Ghifari
di
tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................................................................................................................................................
NIK/Karpeg : ......................................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Mengajukan Permohonan sebagaimana pada pokok surat di atas. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama surat ini kami
lampirkan:
No Lampiran Persyaratan Ket No Lampiran Persyaratan Ket
1 Penyesuaian Pangkat & Golongan 5 Penyesuaian Tunjangan Masa Kerja
a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3) a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3)
b. FC SK Pengangkatan PT/CPT b. FC SK Pengangkatan PT/CPT
c. FC SK Peny. Pangkat & Gol Terakhir c. FC Struk Gaji Terakhir
d. FC Struk Gaji Terakhir d. Rata-rata kehadiran kerja 3 tahun terakhir (minimal hadir
e. FC Keterangan Pelatihan Pegawai
85%)
f. FC Sertifikat Spiritual Building Training (SBT)
g. FC SK/ST/Piagam kegiatan (min.4)
h. FC Ijazah Terakhir
i. Rata-rata kehadiran kerja 3 tahun terakhir (minimal hadir
85%)
j. RPP/SAP 1 tahun terakhir (PT Edukatif)
2 Penyesuaian Gaji Pokok Berkala 6 Penyesuaian Tunjangan Jabatan
a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3) a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3)
b. FC SK Pengangkatan PT/CPT b. FC SK Pengangkatan PT/CPT
c. FC SK Penyes. Pangkat & Gol. Terakhir c. FC Struk Gaji Terakhir
d. FC Keterangan Pelatihan Pegawai
d. FC SK Jabatan Terakhir
e. FC Sertifikat Spiritual Building Training (SBT)
f. FC SK/ST/Piagam kegiatan (min.4)
g. FC Struk Gaji Terakhir
h. Rata-rata kehadiran kerja 3 tahun terakhir (minimal hadir
85%)
i. RPP/SAP 1 tahun terakhir (PT Edukatif)
3 Penyesuaian Tunjangan Suami/Istri 7 Penyesuaian Tunjangan KJM
a. FC Akta Nikah a. FC SK Pengangkatan PT/CPT
b. FC SK Pengangkatan PT/CPT b. FC Struk Gaji Terakhir
c. FC Struk Gaji Terakhir c. FC Surat Tugas
(Mengajar, Pengayaan, Piket)

4 Penyesuaian Tunjangan Anak 8 Pendaftaran THT

a. FC Akta Nikah a. FC SK Pengangkatan PT/CPT
b. FC Akta Kelahiran/Ket Kelahiran b. FC Struk Gaji Terakhir
c. FC SK Pengangkatan PT/CPT
d. FC Struk Gaji Terakhir
Keterangan: Ceklis jenis lampiran persyaratan yang sesuai dengan maksud permohonan pada kolom Keterangan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak, saya mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bandung, …../……../201
Mengetahui: Yang mengajukan,
Direktur UKK YAG,

Nurkolbiah, S.Sos. ...................................................

NIK. 121 03 12 68 NIK.
Nomor:
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan
1. Penyesuaian Pangkat & Golongan*) 5. Penyesuaian Tunjangan Masa Kerja*)
2. Penyesuaian Gaji Pokok Berkala*) 6. Penyesuaian Tunjangan Jabatan*)
3. Penyesuaian Tunjangan Suami/Istri*) 7. Penyesuaian Tunjangan KJM*)
4. Penyesuaian Tunjangan Anak*) 8. Pendaftaran Tunjangan Hari Tua*)
*) Lingkari Sesuai Pilihan

Kepada
Yth. Ketua Yayasan Al-Ghifari
di
tempat

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :

Mengajukan Permohonan sebagaimana pada pokok surat di atas. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama surat ini kami
lampirkan:
No Lampiran Persyaratan Ket No Lampiran Persyaratan Ket
1 Penyesuaian Pangkat & Golongan 5 Penyesuaian Tunjangan Masa Kerja
a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3) a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3)
b. FC SK Pengangkatan PT/CPT b. FC SK Pengangkatan PT/CPT
c. FC SK Peny. Pangkat & Gol Terakhir c. FC Struk Gaji Terakhir
d. FC Struk Gaji Terakhir d. Rata-rata kehadiran kerja 3 tahun terakhir (minimal hadir
e. FC Keterangan Pelatihan Pegawai
85%)
f. FC Sertifikat Spiritual Building Training (SBT)
g. FC Sertifikat/Piagam/ST Kegiatan (min 4 buah)
h. FC Ijazah Terakhir
i. Rata-rata kehadiran kerja 3 tahun terakhir (minimal hadir
85%)
j. RPP/SAP 1 tahun terakhir (PT Edukatif)
2 Penyesuaian Gaji Pokok Berkala 6 Penyesuaian Tunjangan Jabatan
a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3) a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3)
b. FC SK Pengangkatan PT/CPT b. FC SK Pengangkatan PT/CPT
c. FC SK Penyes. Pangkat & Gol. Terakhir c. FC Struk Gaji Terakhir
d. FC Keterangan Pelatihan Pegawai d. FC SK Jabatan Terakhir
e. FC Sertifikat Spiritual Building Training (SBT)
f. FC Sertifikat/Piagam/ST Kegiatan (min 4 buah)
g. FC Struk Gaji Terakhir
h. Rata-rata kehadiran kerja 3 tahun terakhir (minimal hadir
85%)
i. RPP/SAP 1 tahun terakhir (PT Edukatif)
3 Penyesuaian Tunjangan Suami/Istri 7 Penyesuaian Tunjangan KJM
a. FC Akta Nikah a. Daftar Penilaian Pelaksanaan Kerja (DP3)
b. FC SK Pengangkatan PT/CPT b. FC SK Pengangkatan PT/CPT
c. FC Struk Gaji Terakhir c. FC Struk Gaji Terakhir
d. FC Surat Tugas
(Mengajar, Pengayaan, Piket)
4 Penyesuaian Tunjangan Anak 8 Pendaftaran THT
a. FC Akta Nikah a. FC SK Pengangkatan PT/CPT
b. FC Akta Kelahiran/Ket Kelahiran b. FC Struk Gaji Terakhir
c. FC SK Pengangkatan PT/CPT
d. FC Struk Gaji Terakhir
Keterangan: Ceklis jenis lampiran persyaratan yang sesuai dengan maksud permohonan pada kolom Keterangan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak, saya mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bandung, …../……../20
Mengetahui: Yang mengajukan,
Pimpinan Lembaga

NIK.
 REKAPITULASI PROGRAM KERJA
STAFF DIREKTORAT UMUM
(BIDANG KEPEGAWAIAN, KEUANGAN,
KETATAUSAHAAN, KERUMAHTANGGAAN)
DAN OPERASIONAL
YAYASAN AL-GHIFARI