DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN

DOKUMEN USULAN VERIFIKASI DATA INSENTIF PTK SMK SWASTA TAHUN ANGGARAN 2024

Kabupaten/Kota : ____________________________________________________________

Nama Sekolah : ___________________________________________________________________________________________________

NPSN : _________________________

Nama Penyampai Dokumen : ___________________________________________________________ no WA : _________________________________

Tanggal Penyampaian Dokumen : ______ - ______ - 2024

Fisik Dokumen 1 Dijilid seluruhnya dalam 1 bundle

2 Ukuran Kertas F4
3 Warna cover masing-masing wilayah Cabang Dinas sesuai ketentuan dalam surat
a. Pandeglang (Biru)
b. Lebak (Hijau)
c. Seragon (Merah)
d. Kab. Tangerang (Kuning)
e. Kota Tangerang dan Tangsel (Putih)
4 Cover depan diberikan judul, nama sekolah dan logo sekolah

Sistematika Dokumen a. Dokumen sekolah

1. Fotocopy Surat Keputusan Pendirian Sekolah atau Izin Operasional dan Salinan Registrasi Izin Operasional Sekolah yang
masih berlaku
2. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan PTK dari Yayasan dan Kepala Sekolah yang dilegalisir oleh ketua yayasan
3. Surat Keterangan asli dari Yayasan dan Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa para pendidik dan tenaga kependidikan yang
diusulkan sebagai calon penerima insentif telah bekerja minimal lebih dari 1 (satu) tahun dan berstatus mengajar di sekolah
induk
4. Surat keterangan yang menerangkan bahwa pendidik dan tenaga kependidikan yang diusulkan sebagai calon penerima insentif
tidak bekerja merangkap di sekolah negeri atau mendapatkan honor pokok yang bersumber dari APBD
5. Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah di atas materai dengan
diketahui oleh Ketua Yayasan
b. Rekapitulasi data usulan disahkan oleh Kepala Sekolah, diketahui oleh Ketua Yayasan dan Kepala Cabang Dinas Pendidikan
c. Foto bersama yang diupload (opsional)
d. Dokumen Guru
1. Pernyataan tidak menerima insentif ganda yang bersumber dari APBD/APBN, surat dibuat bermaterai dengan diketahui oleh
Kepala Sekolah
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijasah terakhir (Guru Min. S1)
4. Fotocopy Surat Keputusan awal Pengangkatan PTK dari Yayasan dan Kepala Sekolah yang dilegalisir oleh ketua yayasan
(Waktu Min. 1 tahun)
5. Fotocopy SK KBM min 1 tahun pelajaran (Min TP 2023-2024) diberi tanda stabilo
6. Fotocopy buku rekening aktif Bank Banten
e. Dokumen Tendik
1. Pernyataan tidak menerima insentif ganda yang bersumber dari APBD/APBN, surat dibuat bermaterai dengan diketahui oleh
Kepala Sekolah
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijasah terakhir
4. Fotocopy Surat Keputusan awal Pengangkatan PTK dari Yayasan dan Kepala Sekolah yang dilegalisir oleh ketua yayasan
(Waktu Min. 1 tahun)
5. Fotocopy buku rekening aktif Bank Banten

Total Guru Total Guru yang diusulkan

Total Tendik Total Tendik yang diusulkan

Jumlah total diusulkan

Pemeriksa dokumen: Catatan: