FORMAT ASSESMEN MEMBACA

A. Identitas Anak :
1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir/umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Status anak :
6. Anak ke dari jumlah saudara :
7. Nama sekolah :
8. Kelas :
9. Alamat :

B. Riwayat Kelahiran :
1. Perkembangan masa kehamilan :
2. Penyakit pada masa kehamilan :
3. Usia kandungan :
4. Riwayat proses kelahiran :
5. Tempat kelahiran :
6. Penolong proses kelahiran :
7. Gangguan pada saat bayi lahir :
8. Berat bayi :
9. Panjang bayi :
10. Tanda-tanda kelainan pada bayi :
C. Perkebangan Masa Balita :
1. Menetek ibunya hingga umur :
2. Minum susu kaleng hingga umur :
3. Imunisasi (lengkap/tidak) :
4. Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk :
5. Kualitas makanan :
6. Kuantitas makan :
7. Kesulitan makan (ya/tidak) :
D. Perkembangan Fisik :
1. Dapat berdiri pada umur :
2. Dapat berjalan pada umur :
3. Naik sepeda roda tiga pada umur :
4. Naik sepeda roda dua pada umur :
5. Bicara dengan kalimat lengkap :
6. Kesulitan gerakan yang dialami :
7. Status Gizi Balita (baik/kurang) :
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang) :

E. KOMUNIKASI / BAHASA
1. Kontak mata
2. Masa meraban pada usia
3. Membeo pada usia
4. Mulai dapat berbicara
5. Saat digendong
: ada / tidak ada
: …………………………………………… bulan
: …………………………………………. Bulan
: …………………………………………. .bulan
: menolak /tidak

F. Perkembangan Sosial :
1. Hubungan dengan saudara :
2. Hubungan dengan teman :
3. Hubungan dengan orangtua:
4. Hobi :
5. Minat khusus :

G. Perkembangan Pendidikan :
1. Masuk TK umur :
2. Lama Pendidikan di TK :
3. Kesulitan selama di TK :
4. Masuk SD umur :
5. Kesulitan selama di SD :
6. Pernak tidak naik kelas :
7. Pelayanan khusus yang pernah diterima anak :
8. Prestasi belajar yang dicapai :
9. Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit :
10. Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi :
11. Keterangan lain yang dianggap perlu :

Diisi Tanggal,…………………
Orang tua,

( …………………………….. )
 Indikator Butir Instrumen Hasil Ket
B TB
1. Kemampuan membaca lisan A
a. Anak bisa menunjukkan huruf B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
b. Anak bisa menyebutkan huruf A
B
C
D
E
 F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
2. Anak bisa membedakan huruf b dan d
yang bentuknya hampir sama d dan p
b dan p
m dan n
u dan v
k dan t
3. Anak dapat melafalkan huruf nya
diftong nga
kha
4. Anak dapat melafalkan ke
gabungan huruf konsonan dan di
vokal ba
 bu
ku
da
5. Anak dapat membaca kata abi, abu, aba, abe, abo
dengan tepat nana, nini, mami
dari, dadu
6. Anak dapat menyebutkan huruf aan
vokal rangkap iin
uun
een
oon
7. Anak dapat membaca kata ma – ma
dengan dua suku kata gabungan pa – pa
konsonan vokal bu – ku
ba – ca
bu – ku
bo – la
pe – na
me – ja
ba – ju
gi – gi
8. Anak dapat membaca kaimat Hari rabu
dengan dua kata (k-v-k-v) Nama saya
Beli bola
9. Anak dapat membaca kata-kata
baru (k-v-k-v) dengan bantuan
gambar atau ilustrasi
10. Anak dapat membaca cerita Kuda Hadi.
sederhana dua sampai tiga kata Hadi ada kuda.
Kuda Hadi tiba tadi.
Kuda ada kaki.
Kaki kuda ada daki.
Hadi cuci kaki kuda.
11. Anak dapat membaca cerita teks Bola.
deskripsi sederhana dua sampai Ini bola.
tiga kata Ini bola Raju.
Bola Raju baru.
Papa baru beli bola.
12. Mengenal tanda baca Koma [,]
Titik [.]
Seru [!]
Tanya [?]
Kutip [”]

Keterangan:
B = Bisa
TB = Tidak Bisa