PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
Jln.Kalibunder Desa Kalibunder Kec. Kalibunder. Kab. Sukabumi 43185
E-mail: pkm.kalibunder@gmail.com/pkm_kalibunder@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 400.7/12749/PKM.KALBU/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kalibunder Kabupaten Sukabumi,
menerangkan bahwa :

Nama : Agung Nugraha, S.A.P.

Umur / Jenis kelamin : 27 Tahun. (L / P ) : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Ciguha, Rt.15/04, Desa Sukaluyu, Kecamatan Kalibunder, Sukabumi 43185
Orang tersebut dinyatakan sehat untuk : Persyaratan Menjadi Petugas Panitia Pelaksana Ibadah Haji
(PPIH) Pelayanan Konsumsi Musim Haji Tahun 1445 H/2024 M, Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

**Keterangan Pemeriksaan Fisik :

1. TB : 160 Cm 4. Lab GDS : 110
2. BB : 58 Kg 5. Lab Colesterol : 125
3. TD : 120/80

Kalibunder, 16 Desember 2023

Yang Memeriksa,

Tegar Maulana, S.Kep

NIP.