PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi Kode Pos 43185
e_mail: pkm_kalibunder@yahoo.co.id

Sukabumi, 06 April 2017

Nomor : 440/ /PKM/ /2017
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan Prolanis

Kepada Yth
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
KCU Sukabumi
Up. Unit MPKP
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami, FKTP Kalibunder bersedia untuk menjadi FKTP pengelola
KegiatanProlanis dengan data Klub sebagai berikut:
Nama Klub Prolanis Prolanis Menuju Sehat
Jenis Klub Hipertensi
Jumlah Total Peserta 30 0rang
Jumlah Peserta DM -
Jumlah Peserta HT 30 Orang
Nama Penanggungjawab Kegiatan Megawati Sripertiwi, S.Kep
No. Telpon Penanggungjawab 081911731110 / 085861111143
No. Rekening Penanggungjawab 4403-01-019808-53-2
Nama Pemilik Rekening Megawati Sripertiwi
Nama Bank BRI
Alamat Email Pengelola Prolanis megawati.sripertiwi@gmail.com

Kegiatan Prolanis di FKTP kami akan diselenggarakan dengan jadwal kegiatan sebagai berikut:
NO Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan
1. Senam Prolanis Setiap Bulan, Hari sabtu minggu Ke 2
2. Edukasi Prolanis Setiap Bulan, Hari sabtu minggu Ke 4
3. SMS Gateway Setiap Hari
4. Pemeriksaan Gula darah 3 bualan sekali
5. Pengambilan Obat Jadwal senam dan edukasi
6. Home Visit Setiap bulan
7. Monitoring dari Dokter Spesialis
Adapun nama-nama Peserta Prolanis kami sampaikan pada lampiran surat ini beserta Form kesediaan
dan Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan / JKN-KIS masing-masing peserta. Berikut kami lampirkan pula
Fotocopy buku rekening penanggungjawab kegiatan Prolanis.
Dengan ini kami bersedian dan siap menjadi FKTP Pengelola Prolanis. Demikian kami sampaikan. Atas
perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

Pimpinan FKTP
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

SUNARYA, AM.Kep, SKM, MM

NIP. 19680219 198902 1 003