PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG BARU
Jln. Jurusn Karang Baru-Wanasaba, Kecamatan Wanasaba, Kodepos 83658

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KARANG BARU
Nomor : 240 / SK / PKMKB/ I / 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENGEKATAN KELUARGA (PIS-PK) PUSKESMAS KARANG BARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KARANG BARU,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Karang Baru, maka
diperlukan suatu Tim PIS-PK Puskesmas Karang Baru;
b. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
dipandang layak dan mampu melaksanakan tugas sebagai Tim PIS-PK
Puskesmas.
Mangingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan PIS-PK;
5. Permenkes RI No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
6. Permenkes RI No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
7. Peraturan Daerah Kab. Lombok Timur No. 5 Tahun 2020 tentang Perubahan
atas Peraturan Daerah Kab. Lombok Timur Nomor 6 tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur;
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 35 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan;
9. Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor 188.45/158/KES/2017 tentang
Penetapan Kategori Puskesmas di Kabupaten Lombok Timur;
1 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur Nomor
0. 800/460/KES/2021 tentang Pembentukan Struktur Organisasi dan Tata Kerja
UPTD Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG BARU TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PIS-PK PUSKESMAS KARANG BARU;
Kesatu : Susunan dan Uraian tugas Tim PIS-PK Puskesmas Karang Baru sebagaimana
tersebut di atas dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Tim PIS-PK Puskesmas Karang Baru tersebut dalam diktum kesatu dalam
menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas Karang
Baru;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Karang Baru

Pada tanggal 3 Januari 2022

Kepala Puskesmas Karang Baru
 L. AHMAD FAOZAN, S.Kep, Ners

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Karang Baru Kabupaten Lombok Timur

Tentang Pembentukan Tim PIS-PK Puskesmas Karang Baru.
Nomor : 240 / SK / PKMKB/ I / 2022
Tanggal : 3 Januari 2022

Tim PIS-PK Puskesmas Karang Baru :

1. Penanggung jawab : L. Ahmad Faozan, S.Kep,Ners.
2. Administrator : Bq.Rini Pandriani, AMG
Bq. Wilda Yuliana.
3. Supervisor : Silvia Amelia, S.Si
Linda Hidayatul Ismayani, AMKL

4. Surveyor : : Hilya Susmayani,S.Kep

: Rauhul Jannah, Amd.Keb
: Nurul Hisbiani, S.Kep
: Yuliana, S.Kep,Ns
: Evhita Latifah, S.Gz
: Ayu Susilawati SKM
: Bq. Haerunnisa, S.Kep
: Novian Mashuri Farouk, S.Kep
: Junita mariana, S.Tr Keb
: Marlita Mustikasari, Amd.Keb
: Hadijatul Qubro, AMKL

Tugas Tim PIS-PK Puskesmas Karang Baru :

1. Penanggung jawab :
- Melakukan distribusi pembagian tugas dan wilayah binaan serta akun log in tim.
- Bertanggung jawab secara keseluruhan atas proses pendataan dan entry data kuesioner
Keluarga Sehat.
- Bertanggung jawab terhadap pencatatan dan pelapoan PIS-PK Puskesmas.
2. Administrator :
- Melakukan pengelolaan administrasi PIS-PK Puskesmas.
- Membuat akun pengguna lainnya di level Puskesmas (akun Kepala Puskesmas, Supervisor,
dan Surveyor)
- Berwenang Melakukan perubahan (editing) terhadap data hasil input data yang dilakukan
oleh para enumerator/surveyor
3. Supervisor :
- Melakukan review terhadap kinerja para enumerator/surveyor di lapangan
- Memastikan kelengkapan dan konsistensi pengisian kuesioner dan pengisian entri data.
4. Surveyor :
- Melakukan kunjungan/pendataan keluarga, serta mengisi kuesioner
- Melakukan entri data sesuai hasil pendataan (knjungan awal dan intervensi lanjut)
- Melakukan pembinaan terhadap keluarga berisiko.

Kepala Puskesmas Karang Baru

L. AHMAD FAOZAN, S.Kep,Ners