REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: I

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan GusiKelain berhub dg
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29

1 ANANDA NDARU HIDAYAT L - 111 19 - - - √ 15.42 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

2 AQILA KEISAH ZAHRA HERMAWAN P - 122 19 - - - √ 12.77 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 AQILA KHOIRUN NISA P - 118 20 - - - √ 14.36 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

4 AYLA PUTRI RAHMANI P - 113 19 - - - √ 14.88 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

5 DAFA PRATAMA L - 113 20 - - - √ 15.66 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

6 DAVID KEYSA A P - 121 28 - - - √ 19.12 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

7 INNEKE ALYA WARDATUL FAIQOH P - 120 22 - - - √ 15.28 - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 KHANAYA NAYLA KHUMAIRA P - 115 27 - - - √ 20.42 - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 KEVIN EL IRAWAN L - 116 20 - - - √ 14.86 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

10 MUHAMMAD ALVIANSYAH L - 121 22 - - - √ 15 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

11 MUHAMAD FARHAN FADILLAH L - 117 20 - - - √ 14.61 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

12 NAUFAL DZAKY AL MAIR L - 120 21 - - - √ 14.58 √ - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

13 NIRMALA AYU HARDIYANTI P - 113 24 - - - √ 18.8 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

14 NUR MUHAMMAD RIZKY L - 122 28 - - - √ 18.81 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

15 RENO ARSENO L - 115 20 - - - √ 15.12 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - -

Petugas :
Ganggu
Pengguna
an Kes. Kebugaran
an Alat Dirujuk
Repro Jasmani
Bantu
duksi

30 31 32 33

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: II

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg
No Nama Klm Imunisasi TB/U Gangguan
abilitas Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29

1 ACHMAD AZZAM ROSYQUL A L - 122 22 - - - √ 14.78 - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 ALIFIA HAURA NASHIFA P - 126 34 - - - √ 21.42 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 ALYA SA'DIYAH P - 115 18 - - - √ 13.61 - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 BILQIS AZZAHRA SALSABILA P - 116 18 - - - √ 13.38 - - - - √ - √ - - - - - - - - - -

5 ACHMAD KHOLILUR ROHMAN L - 114 19 - - - √ 14.62 - - - - √ - √ - - - - - - - - - -

Petugas :
Ganggu
Pengguna
an Kes. Kebugaran
an Alat Dirujuk
Repro Jasmani
Bantu
duksi

30 31 32 33

- √

- √

- √

- √

- √
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: III

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg an Kes.
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya Repro
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

1 AHZA NAJWAN AL ISLAMI P - 125 26 - - - ✓ 16.64 - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - -

2 ANANDA ZHAZHIRA AZZHARA P - 130 25 - - - ✓ 14.79 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 AUREL MEYKA PUTRI P - 130 28 - - - ✓ 16.57 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

4 AZKA ZIDAN MAULANA L - 126 28 - - - ✓ 17.64 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

5 BOY RAFLY AMAR L - 127 38 - - - ✓ 23.56 - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 FATIMATUS ZAHRA P - 125 22 - - - ✓ 14.08 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

7 JIHAN TALITA ULFA P - 127 24 - - - ✓ 14.88 - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 KHOLIFATUN NISA P - 125 21 - - - ✓ 13.44 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

9 MUFIDA SALSABILA P - 127 28 - - - ✓ 17.36 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

10 MUH. RAKA L - 123 25 - - - ✓ 16.52 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

L ✓ ✓ - -
11 MUH ALVIANSYAH - 120 20 - - - ✓ 13.89 - - - - - - - - - - - - -

12 RAHMA TRIA PUTRI P - 123 26 - - - ✓ 17.19 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

13 RISQI ALHAMDANI P - 135 30 - - - ✓ 16.46 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

14 SAPUTRA ABDI PRATAMA L - 132 28 - - - ✓ 16.07 - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 TEGUH NUR IKHSAN L 119 25 - - - ✓ 17.65 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

16 VINO AL FARIZI L 127 28 - - - ✓ 17.36 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

17 WILDAN GHANI GAFATHAN L 127 29 - - - ✓ 17.98 - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - -

18 MOH FAHIMUDI L - 129 24 - - - ✓ 14.42 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

Petugas :
Pengguna
Kebugaran
an Alat Dirujuk
Jasmani
Bantu

31 32 33

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 4 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: IV

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Risiko Ganggu
Jns Gigi dan Gusi Pengguna
Dis Imunis Kelain berhub an Kes. Kebugaran
No Nama Klm TB/U Gangguan dg gaya Repro an Alat Dirujuk
abilita asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru Jasmani
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
s Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si
N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33

1 ABDUL NURIL FALAH L 132 28 - - - ✓ 16.07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

2 ADITIYA PRATAMA L 130 29 - - - ✓ 17.16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

3 ANINDITA KEISHA ZAHRA P 131 30 - - - ✓ 17.48 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

4 IKE TAZKIA P 129 29 - - - ✓ 17.43 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

5 MARTA HARI ISNAINI P 121 24 - - - ✓ 16.39 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

6 MOHAMMAD NUWOF AL IB L 125 25 - - - ✓ 16 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - - ✓

7 MUHAMAD HARTAWAN L 136 41 - - - ✓ 22.17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

8 MUHAMAD MIFTA L 136 27 - - - ✓ 14.6 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

9 MUHAMMAD ROBBI L 133 32 - - ✓ ✓ 18.09 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

10 MUHAMMAD SUSANTO L 129 27 - - - ✓ 16.22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

11 SYAFA HANUNA P 128 30 - - - ✓ 18.31 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

12 SYIFAUL JANNAH P 132 33 - - - ✓ 18.94 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

13 ZACKY ALFIANTO SUSANT L 129 26 - - - ✓ 15.62 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

14 MUHAMMAD FAIZ L 124 24 - - - ✓ 15.61 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

Petugas :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: V

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu
Jns Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi Pengguna
Imunis Kelain berhub an Kes. Kebugaran
No Nama Klm Dis TB/U Gangguan an Alat Dirujuk
asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru dg gaya Repro Jasmani
(L/P) abilitas IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si
N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33

1 MOH. AINUL YAQIN L 136 42 - - - ✓ 22.71 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

2 MOH. PUTRA ANGKASA L 135 36 - - - ✓ 19.75 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

3 MUH. PUTRA TIMUR M. L 137 34 - - - ✓ 18.11 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

4 NADIA KHOIRUN NISA P 141 32 - - - ✓ 16.1 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - - ✓

5 NISMA LATIFATUL UMAIROH P 145 36 - - - ✓ 17.12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

6 RENDY DIVALINO SAPUTRA L 144 51 - - - ✓ 24.59 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

7 ROHMAT TAHURON L 131 22 - - - ✓ 12.82 - - - - - - - - - - - - - - ✓ - - - - ✓

8 SHIRIN HUMAIROH P 138 65 - - - ✓ 34.13 - - - - - - - - - - - - - - ✓ - - - - ✓

9 ZIDA RAIHANA AZIZAH P 137 30 - - - ✓ 16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

10 FARDAN L 137 33 - - - ✓ 17.58 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

Petugas :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: VI

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggua
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi berhub n Kes.
No Nama Klm Kelain
abilitas asi TB/U Gangguan dg gaya Repro
(L/P) Risiko Ramb Rongga an Low Buta Seru
IMT (stunti Kulit Kuku Mata Infeksi Pen hidup duksi
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna men
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

1 AHMAD RAMADHAN MATUL L 129 28 - - - ✓ 16.83 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

2 AULIA CITRA NUR AINI P 145 39 - - - ✓ 18.55 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 AULIA NABABIL P 143 39 - - - ✓ 19.07 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 LAILATUL KAMELIA P 145 39 - - - ✓ 18.55 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 LUTFIANA DEWI P 141 28 - - - ✓ 14.08 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

6 M. FIQKRI KHOIRULLOH L 148 38 - - - ✓ 17.35 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 MOH. GHOZI AL GHIFARI L 134 27 - - - ✓ 15.04 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

8 MOHAMAD TOHMAS L 134 30 - - - ✓ 16.71 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

9 MUHAMMAD RIFKY MAULA L 140 30 - - - ✓ 15.31 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

10 MUHAMMAD RIZKY RAMADH L 146 44 - - - ✓ 20.64 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

11 NILAM AYU PRISILLIA SAM P 140 39 - - - ✓ 19.9 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 SITI MAULIDA P 144 38 - - - ✓ 18.33 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

13 TITAN ALFARIS L 136 30 - - - ✓ 16.22 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 ZAAHIRA AULIA RAHMA P 148 45 - - - ✓ 20.54 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 ZAHRATUN NASIFAH P 143 43 - - - ✓ 21.03 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 GRACE JODELIN MT P 148 41 - - - ✓ 18.72 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

Petugas :
Penggun Kebugar
aan Alat an Dirujuk
Bantu Jasmani

31 32 33

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT

JUMLAH MURID : 15
TANGGAL :
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Siswa JK TTL NIK ALAMAT Kelainan Gang guan Pen
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Refraksi dengaran

1 2 5 9 18 21 23 24 25 26 27 28 29
1 ANANDA NDARU HIDAYAT L - - - - - - -
2 AQILA KEISAH ZAHRA HERMAWAN P - - - - - - -
3 AQILA KHOIRUN NISA P - - - - - - -
4 AYLA PUTRI RAHMANI P - - - - - - -
5 DAFA PRATAMA L - - - - - - -
6 DAVID KEYSA A P - - - - - - -
7 INNEKE ALYA WARDATUL FAIQOH P - - - - - - -
8 KHANAYA NAYLA KHUMAIRA P - - - - - - -
9 KEVIN EL IRAWAN L - - - - - - -
10 MUHAMMAD ALVIANSYAH L - - - - - - -
11 MUHAMAD FARHAN FADILLAH L - - - - - - -
12 NAUFAL DZAKY AL MAIR L - - - - - - -
13 NIRMALA AYU HARDIYANTI P - - - - - - -
14 NUR MUHAMMAD RIZKY L - - - - - - -
15 RENO ARSENO L - - - - - - -
TOTAL 15 15 11
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT

JUMLAH MURID 5
TANGGAL :
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Siswa JK TTL NIK ALAMAT Kelainan Gang guan Pen
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Refraksi dengaran

1 2 5 9 18 21 23 24 25 26 27 28 29
1 ACHMAD AZZAM ROSYQUL A L - - - - - - -
2 ALIFIA HAURA NASHIFA P - - - - - - -
3 ALYA SA'DIYAH P - - - - - - -
4 BILQIS AZZAHRA SALSABILA P - - - - - - -
5 ACHMAD KHOLILUR ROHMAN L - - - - - - -
TOTAL 5 5 2
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT

JUMLAH MURID : 18
TANGGAL :
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Siswa JK TTL NIK ALAMAT Kelainan Gang guan Pen
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Refraksi dengaran

1 2 5 9 18 21 23 24 25 26 27 28 29
1 AHZA NAJWAN AL ISLAMI P - - - - - ✓
2 ANANDA ZHAZHIRA AZZHARA P - - - - - -
3 AUREL MEYKA PUTRI P - - - - - -
4 AZKA ZIDAN MAULANA L - - - - - -
5 BOY RAFLY AMAR L - - - - - -
6 FATIMATUS ZAHRA P - - - - - -
7 JIHAN TALITA ULFA P - - - - - -
8 KHOLIFATUN NISA P - - - - - -
9 MUFIDA SALSABILA P - - - - - -
10 MUH. RAKA L - - - - - -
11 MUH ALVIANSYAH L - - - - - -
12 RAHMA TRIA PUTRI P - - - - - -
13 RISQI ALHAMDANI P - - - - - -
14 SAPUTRA ABDI PRATAMA L - - - - - -
15 TEGUH NUR IKHSAN L - - - - - -
16 VINO AL FARIZI L - - - - - -
17 WILDAN GHANI GAFATHAN L - - - - - ✓
18 MOH FAHIMUDI L - - - - - -
TOTAL 18 18 10 2
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT

JUMLAH MURID 14
TANGGAL :
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Siswa JK TTL NIK ALAMAT Kelainan Gang guan Pen
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Refraksi dengaran

1 2 5 9 18 21 23 24 25 26 27 28 29
1 ABDUL NURIL FALAH L -
2 ADITIYA PRATAMA L -
3 ANINDITA KEISHA ZAHRA P -
4 IKE TAZKIA P -
5 MARTA HARI ISNAINI P -
6 MOHAMMAD NUWOF AL IBRAHIM L -
7 MUHAMAD HARTAWAN L -
8 MUHAMAD MIFTA L -
9 MUHAMMAD ROBBI L -
10 MUHAMMAD SUSANTO L -
11 SYAFA HANUNA P -
12 SYIFAUL JANNAH P -
13 ZACKY ALFIANTO SUSANTO L -
14 MUHAMMAD FAIZ L -
TOTAL 14 14 4
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT

JUMLAH MURID 10
TANGGAL :
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Siswa JK TTL NIK ALAMAT Kelainan Gang guan Pen
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Refraksi dengaran

1 2 5 9 18 21 23 24 25 26 27 28 29
1 MOH. AINUL YAQIN L - - - - - - -
2 MOH. PUTRA ANGKASA L - - - - - - -
3 MUH. PUTRA TIMUR M. L - - - - - - -
4 NADIA KHOIRUN NISA P - - - - - - -
5 NISMA LATIFATUL UMAIROH P - - - - - - -
6 RENDY DIVALINO SAPUTRA L - - - - - - -
7 ROHMAT TAHURON L - - - - - ✓ -
8 SHIRIN HUMAIROH P - - - - - ✓ -
9 ZIDA RAIHANA AZIZAH P - - - - - - -
10 FARDAN L - - - - - - -
TOTAL 10 10 2
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 3 KABAT

JUMLAH MURID 16
TANGGAL :
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Siswa JK TTL NIK ALAMAT Kelainan Gang guan Pen
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Refraksi dengaran

1 2 5 9 18 21 23 24 25 26 27 28 29
1 AHMAD RAMADHAN MATULIANG L - - - - - -
2 AULIA CITRA NUR AINI P - - - - - -
3 AULIA NABABIL P - - - - - -
4 LAILATUL KAMELIA P - - - - - -
5 LUTFIANA DEWI P - - - - - -
6 M. FIQKRI KHOIRULLOH L - - - - - -
7 MOH. GHOZI AL GHIFARI L - - - - - -
8 MOHAMAD TOHMAS L - - - - - -
9 MUHAMMAD RIFKY MAULANA L - - - - - -
10 MUHAMMAD RIZKY RAMADHANI L - - - - - -
11 NILAM AYU PRISILLIA SAMSUN P - - - - - -
12 SITI MAULIDA P - - - - - -
13 TITAN ALFARIS L - - - - - -
14 ZAAHIRA AULIA RAHMA P - - - - - -
15 ZAHRATUN NASIFAH P - - - - - -
16 GRACE JODELIN MT P - - - - - -
TOTAL 16 16 5