STATUS PERKAWINAN
JENIS KELAMIN NAMA ORANG TUA
(MENIKAH/ BELUM)
KABUPATEN/
JALAN/KAMPUNG/BLOK RT RW KELURAHAN KECAMATAN
KOTA
Penanggung Jawab
ENTIN KARTINI
P
STATUS SASARAN
(CATIN/PUS/IBU HAMIL/IBU
PROPINSI NO HP
PASCA
MELAHIRKAN/BADUTA/BALITA)
ggung Jawab