KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA

RESOR METROPOLITAN JAKARTA UTARA
Jalan Yos Sudarso 1, Jakarta Utara 14230

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/6.457/VII/YAN2.3/2020/RESTRO JAKUT

Diterangkan Bersama ini bahwa :

Nama : MUHAMAD AFRIZAL

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Tempat dan Tgl. Lahir : PEKALONGAN, 22 MEI 1997
Tempat tinggal sekarang : Kp.TIPAR RT.005/005 KEL.SEMPER BARAT KEC.

CILINCING – JAKARTA UTARA

Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA

Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3326092205970005

Nomor Paspor/KITAS/KITAP :-
Rumus sidik jari : 15 O 32 WOOM 22

Setelah diadakan hingga saat ini dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :

Catatan kepolisian yang ada

Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan / keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun

Selama ia berada di Indonesia : 22 MEI 1997

Sampai dengan : 1 MEI 2022

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

Untuk keperluan : Melamar pekerjaan

Berlaku dari tanggal : 1 MEI 2022

Sampai dengan : 1 OKTOBER 2022

Dikeluarkan di : JAKARTA

Pada tanggal : 1 MEI 2022

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR METRO JAKUT

KASATINTEL KAN

DRS. EFENDI SIRAIT . MM . HM .

AJUN KOMISARIS BESAR POLRI NRP 67050665