Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR KONFIRMASI

PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR


UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

5
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

10
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

11

12

13

14

15
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

16

17

18

19

20
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

21

22

23

24

25
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

26

27

28

29

30
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

31

32

33

34

35
FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

36

37

38

Samarinda, 21 Agustus 2018


Mengetahui, Dibuat Oleh,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ANUGRAH LIMA PUTRA

Dra. Hj. Hamidah M. RENDY SASMITA


FORMULIR KONFIRMASI
PEKERJAAN BELANJA JASA PEMELIHARAAN JARINGAN/INSTALASI/DRAINASE AIR
UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA NIRWANA PURI

NAMA PENGASUH/
TANDA
NO NAMA WISMA PENANGGUNG MASALAH/KELUHAN TINDAKAN PERBAIKAN KETERANGAN
TANGAN
JAWAB

NIP. 19620824 198609 2 001 Pelaksana Lapangan

Anda mungkin juga menyukai