SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali / Suami / Istri* ;

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………

No. Hp / WA : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan izin kepada ;

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………

Untuk bekerja di/keluar Negeri sebagai Nurse/Careworker di institusi penerima sesuai

dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan. ………………………………………………
………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan izin ini saya buat utnuk kelengkapan adminitrasi agar dapat
dipergunakan sebagaimana dan seperlunya.

'------------------, ……………… 2024

Peserta Orang Tua / Wali / Suami / Istri

Meterai 6000

(………………………….) (………………………….)

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu