SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Orang tua dari Peserta Didik :
Nama : IBNATY LUBNA HEYYAN
Kelas : VIII-5

Untuk terselenggaranya Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) yang aman, sehat, lancar,
dan terkendali, dengan ini saya menyatakan bersedia untuk dilakukan tracing dan isolasi jika
terkonfirmasi, dan atau kontak erat dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 09 Januari 2022

Orang tua Peserta didik

( IAN HIDAYAT )

Keterangan :
- ( * ) Coret yang tidak perlu
- Surat Pernyataan di print dan dibawa ke sekolah
pada saat PTMT