PROPOSAL PENDIRIAN SATUAN PAUD

NAMA SATUAN PAUD :

ALAMAT :

A. LATAR BELAKANG PENDIRIAN

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. SASARAN USIA PESERTA DIDIK YANG AKAN DILAYANI OLEH SATUAN PAUD
YANG AKAN DIDIRIKAN, DAYA TAMPUNG, ROMBEL

Sasaran Usia Peserta Didik yang akan dilayani (beri tanda V pada sasaran usia mana
saja yang akan dilayani)

USIA YANG CEK LIST DAYA LINGKUP

DILAYANI (V) TAMPUNG JANGKAUAN*
0 th – kurang dari 1 th
1 th – kurang dari 2 th
2 th – kurang dari 3 th
3 th – kurang dari 4 th
4 th – kurang dari 5 th
5 th – kurang dari 6 th
6 th – kurang dari 7 th
*lingkup jangkauan: peserta didik berasal dari desa setempat atau diluar wilayah
setempat

Jika sudah memiliki peserta didik, lengkapi tabel berikut:

TEMPAT,
USIA YANG NAMA PESERTA
TANGGAL ALAMAT
DILAYANI DIDIK
LAHIR
0 th – kurang dari 1 th 1.
2.
Dst.
1 th – kurang dari 2 th 1.
2.
Dst.
2 th – kurang dari 3 th 1.
2.
Dst.
3 th – kurang dari 4 th 1.
2.
Dst.
4 th – kurang dari 5 th 1.
2.
Dst.
5 th – kurang dari 6 th 1.
2.
 TEMPAT,
USIA YANG NAMA PESERTA
TANGGAL ALAMAT
DILAYANI DIDIK
LAHIR
Dst.
6 th – kurang dari 7 th 1.
2.
Dst.

Jika sudah memiliki peserta didik, lengkapi tabel berikut:

N JUMLAH PESERTA DAYA TAMPUNG PER

NAMA ROMBEL
O DIDIK PER ROMBEL ROMBEL

C. DATA JUMLAH PENDUDUK USIA SASARAN DI WILAYAH

Jumlah penduduk usia sasaran di Desa

USIA JUMLAH
0 th – kurang dari 1 th
1 th – kurang dari 2 th
2 th – kurang dari 3 th
3 th – kurang dari 4 th
4 th – kurang dari 5 th
5 th – kurang dari 6 th
6 th – kurang dari 7 th

Jumlah penduduk usia sasaran di Pedukuhan/Dusun

USIA JUMLAH
0 th – kurang dari 1 th
1 th – kurang dari 2 th
2 th – kurang dari 3 th
3 th – kurang dari 4 th
4 th – kurang dari 5 th
5 th – kurang dari 6 th
6 th – kurang dari 7 th

D. DATA SATUAN PAUD DALAM WILAYAH SATU DESA/KELURAHAN YANG

MELAYANI SASARAN USIA PESERTA DIDIK YANG SAMA

DESA : …………………………

JARAK DENGAN
NO NAMA SATUAN PAUD ALAMAT SATUAN PAUD YANG
AKAN DIDIRIKAN
 JARAK DENGAN
NO NAMA SATUAN PAUD ALAMAT SATUAN PAUD YANG
AKAN DIDIRIKAN

E. DATA SATUAN PAUD DALAM WILAYAH SATU PEDUKUHAN/DUSUN YANG

MELAYANI SASARAN USIA PESERTA DIDIK YANG SAMA

PEDUKUHAN/DUSUN : ………………………………

JARAK DENGAN
NO NAMA SATUAN PAUD ALAMAT SATUAN PAUD YANG
AKAN DIDIRIKAN

Bantul, ……… 2021

Pendiri Satuan PAUD Kepala Satuan PAUD

TK/KB/TPA/SPS ……………………. TK/KB/TPA/SPS …………………….

…………………………… ……………………………