DEWAN PENGURUS ANAK CABANG

FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH

(FKDT)
Kecamatan Songgom, Kabupaten Brebes

BERITA ACARA
KESALAHAN PENULISAN IJASAH DAN PERMOHONAN PENGGANTI IJASAH

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertanda tangan dibawah ini DPAC FKDT Kecamatan SONGGOM dan Kepala Madrasash
Diniyah Takmiliyah Awaliyah menerangkan bahwa:
Nomor Seri Ijazah : 1412023011423
Nama : PUTRI FEBRIYANI
Nama MDTA : AL AMANAH Dukuh Bengok Songgom Lor
Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 5 Februari 2012
Nama Orang Tua : WAWAN PRIYANTO
Berdasarkan data tersebut diatas terdapat kesalahan penulisan: Identitas siswi seharusnya
PUTRI FEBRIYANI kami mohon kepada Ketua DPC FKDT Kabupaten Brebes untuk
memberikan blangko Ijazah yang baru sebanyak 1 (Satu) lembar.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Songgom, 4 Maret 2023

Mengetahui

Ketua Kepala
DPAC FKDT Songgom MDTA AL AMANAH Bengok

ROSID, S.S M. ARIFUDIN