No.Form : IT10.C.1/FORM/AK.04.

002/001

Kepada Yth. Wakil Rektor Bidang Akademik

Kampus Institut Teknologi Kalimantan
Balikpapan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Noval Adrian Aipassa
NIM : 12231064
Program Studi : Teknik Industri
Jurusan : Teknologi Industri dan Proses
IPS / IPK :
No Hp : 085751333417
Alamat email : novaladrian821@gmail.com
Penerima Beasiswa : Ya/Tidak* (*coret salah satu)
Sebutkan nama beasiswa : PIP SKEMA BANTUAN PENDIDIKAN TAHUN 2023

Secara resmi mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Mahasiswa Institut Teknologi
Kalimantan terhitung mulai tanggal 5 Maret 2024 dengan alasan akan melanjutkan pendidikan di
institusi lain

Saya mengucapkan banyak terimakasih atas kesempatan dan dukungan yang telah diberikan
selama saya menjadi mahasiswa di Institut Teknologi Kalimantan, saya berharap semua pihak
dapat memaklumi keputusan yang saya ambil.
Maridan, 5 Maret 2024
Mengetahui,
Dosen Wali Mahasiswa,

Nama Noval Adrian Aipassa

NIP/NIPH 12231064

Mengetahui,
Koordinator Program Studi
……………………………

Nama
NIP/NIPH