KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN

POLITEKNIK PELAYARAN BANTEN
Jl. RAYA KARANG SERANG NO.1 TEL. (021) 59370327 E-MAIL : tuk@poltekpel-banten.ac.id
KEC. SUKADIRI KAB. TANGERANG 15530 59370328 info@poltekpel-banten.ac.id
PROPINSI BANTEN 59370329 Website : www.poltekpel-banten.ac.id
FAX (021) 59370330

FM-SBAA-07
SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH 20/03/2024 REV.00

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (sesuai ijazah) : .......................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir (sesuai ijazah) : .......................................................................................
Program Diklat : .......................................................................................
Alamat lengkap : .......................................................................................
.......................................................................................
No. Telepon / HP : .......................................................................................

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa Saya Sanggup Tidak Menikah Selama Menjalani Pendidikan di
Politeknik Pelayaran Banten. Jika dikemudian hari saya terbukti melakukan pernikahan baik secara hukum yang
tercatat di Kantor Urusan Agama/ Catatan Sipil ataupun menikah secara Agama/Adat, maka saya bersedia
untuk diberhentikan dari Politeknik Pelayaran Banten dan tidak menuntut apapun ke Politeknik Pelayaran
Banten.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun juga, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………20 …..

Yang menyatakan Calon Taruna,

Materai
Rp. 10.000

(------------------------------------------------)