Contoh Proposal Bidding

SURAT PENAWARAN

Kepada Yth:
Bapak/Ibu pimpinan perusahaan
PT. Alam Sejahtera
Jln. Tan Malaka No.13
Padang, Sumatera Barat

Dengan hormat,
Kami Polsri Convention Biro ingin menawarkan kerjasama, untuk memberikan pelayanan dalam bidang
jasa konferensi terhadap perusahaan yang Bapak / Ibu pimpin. Kami telah berpengalaman dalam memenuhi
kebutuhan penyediaan jasa konferensi. Dan kami sanggup bersaing untuk memberikan pelayanan harga dan fasilitas
yang terbaik.
Adapun pelayanan / reservasi yang kami tawarkan adalah:
 Ruang Konferensi
 Paket Meeting/ Konferensi dan harga kamar
 Sarana Pendukung Kegiatan Konferensi
 Event Organize
Dan untuk memudahkan perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin, kami meberikan pelayanan extra, seperti:
 Dapat dibayar Cash/dibelakang (invoice) dengan pembicaraan lebih lanjut.
 Memberikan discount/potongan harga untuk beberapa layanan reservasi.
 Pelayanan yang kami tawarkan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan konsumen, karena
pelayanan kami bersifat customize.
Demikianlah surat penawaran dari kami, semoga Bapak/Ibu tertarik untuk bekerjasama dengan kami. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kurnia Illahi
 PENDAHULUAN

Konferensi (conference) merupakan sebuah pertemuan untuk berunding atau bertukar pendapat mengenai
suatu masalah yang dihadapi bersama. Konferensi itu sendiri dapat berupa konferensi pers dan konferensi
bisnis. Konferensi pers adalah acara khusus yang dibuat sebagai sarana untuk mengumumkan, menjelaskan,
mempertahankan atau mempromosikan kebijaksanaan dengan maksud untuk mengukuhkan pengertian dan
penerimaan publik pada pihak pemrakarsa acara. Secara garis besar Konferensi pers adalah aktivitas sosialisasi dan
konfirmasi atas aktivitas, berita, produk dan jasa yang menyangkut masyarakat. Sedangkan konferensi bisnis adalah
konferensi yang membahas masalah bisnis.

PROFIL PERUSAHAAN
“Polsri Convention Biro” merupakan perusahaan yang bergerak di bidang jasa penyelenggaraan acara
konferensi perusahaan dan organisasi baik nasional maupun internasional di hotel berbintang yang dapat
memberikan pelayanan dengan sebaik-baiknya dengan tujuan mensukseskan acara tersebut. Perusahaan ini
dibangun dengan berkumpulnya orang-orang yang berlatar belakang pendidikan bisnis MICE.
Perusahaan ini didirikan di kota Palembang Sumatera Selatan, pada tanggal 31 Januari 2010. Maka dari itu
Polsri Convention Biro telah berpengalaman selama 6 tahun dalam memberikan pelayanan kegiatan konferensi baik
yang berskala local, daerah, regional nasional dan internasional.
Selain sebagai penyedia sarana konferensi, kami juga menyediakan jasa even organize yang profesioanal untuk
penyelenggaraan konferensi.

VISI
Menjadi biro penyedia jasa konferensi yang mampu memenuhi kebutuhan konsumen

MISI
 Memberikan pelayanan terbaik dan professional dengan memperhatikan kepuasan konsumen
 Membangun brand yang terpercaya bagi konsumen/klien

OFFICE
Kantor kami berada di Jl. Srijaya Negara No.209 Bukit Besar Palembang, Sumatera Selatan. Untuk
informasi dan pemesanan melalui:
Telepon : +62 711 383838
Mobile : +62852 6384 8278/ +62857 6602 4445
WhatsApp : +62857 6622 9276
Email: polsriconventionbiro@gmail.com

ASET PERUSAHAAN
Perusahaan kami memiliki asset sebagai berikut:
 10 Standing AC
 50 Stand
 100 Alat Penerjemah Bahasa
 4MC dan 6 Moderator
 4 Grup Event Organizer

PERUSAHAAN CLIENT YANG TELAH BERKERJASAMA

 Sebagai referensi dan gambaran bagi anda, kami telah melakukan kerjasama dengan berbagai perusahaan dan
organisasi, diantaranya adalah sebagai berikut:
1. PT. Chonoco Philip
2. PT. Semen Batu Raja
3. Persitara Jakarta Utara (Persatuan Sepak Bola Jakarta Utara)
4. Macom (Event Organizer)
5. N.W. Industrie (Perusahaan Kontraktor)
6. Perwakilan Lampung
7. Asuransi Bumi asih Jata
8. Cakra Karya gemilang (Perusahaan Bidang Jasa)
9. PT. Tambang Batu Bara
10. PT. AQUA
11. PT. CAMPINA Ice Cream
12. PT. SOSRO

PAKET LAYANAN
a. Ballroom Rental
Hotel Conference Room Capacity Size Price
Aryaduta *5 Grand Ballroom 2.500 1.754 m2 IDR 96.600.000
Ballroom II 900 755 m2 IDR 57.750.000
Ballroom I or III 600 499 m2 IDR 34.650.000
Arista *5 The Arista Ballroom 1500 1.030 m2 IDR 80.000.000
Novotel *4 The Grand Ballroom 1.500 997 m2 IDR 75.000.000
Amaris *3 Amaris Ballroom 400 462 m2 IDR 18.000.000

The Grand Ballroom Hotel Aryaduta Palembang

The Arista Ballroom

The Grand Ballroom Novotel
The Amaris Ballroom

b. Paket Meeting/ Konferensi dan Harga Kamar

HOTEL Half Day Full Day Room/Night
Aryaduta *5 Rp 250.000/Pax Rp 300.000/Pax Rp 728.178
Arista *5 Rp 408.000/Pax Rp 726.000/Pax Rp 986.800
Novotel *4 Rp 350.000/Pax Rp 450.000/Pax Rp 1.210.000
Amaris *3 Rp 170.000/Pax Rp 210.000/Pax Rp 715.000

Full Day Meeting termasuk Half Day Meeting termasuk

2 x coffe Break 1 x coffe Break
Buffet Lunch & Dinner Buffet Lunch or Dinner

Ruang Kamar
c. Sarana Pendukung Kegiatan Konferensi
Sarana Ukuran Harga sewa
Stand 2x2m Rp 450.000/ 3 Hari
Stand 2x3m Rp 550.000/ 3 Hari
Stand 3x3m Rp 650.000/3 Hari
Standing Cooler 6 PK Rp 2.400.000/10 Jam
Alat Penerjemah Rp 4.000.000/ 30 orang

Standing AC
Stand Alat Penerjemah

d. SDM
MC Rp 2.625.000/ Hari
Moderator Rp 2.500.000/ Hari
Event Organize Rp 10.000.000

FASILITAS STANDAR KONFERENSI

Konferensi Room, OHP /Slide Projector, White screen, flipchart, board markers, sound system,
microphone, meeting pads + pens, mineral water and candies, hospitality desk and phone.

PENUTUP
Berdasarkan proposal penawaran yang telah Kami lampirkan , besar harapan Kami agar terjalin kerjasama
antara Perusahaan Bapak/Ibu dengan Kami dan mempercayakan kepada kami perihal penyediaan tempat
konferensi.
Jika terdapat pertanyaan dan info yang ingin diketahui dari pihak Perusahaan Bapak/Ibu, mohon hubungi
contact person Kami 085766024445 atau melalui email polsribiroconvention@gmail.com. Terima kasih

CONTOH
 DOKUMEN
PBJ
LELANG PENGADAAN BARANG DAN JASA
NILAI DIATAS RP. 200.000.000,-
PESERTA MINIMAL 3 PENYEDIA JASA
 DAFTAR ISI PENGADAAN BARANG JASA

1. Pengumuman
2. Permintaan penawaran
3. Spesifikasi Tekhnik
4. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
5. Surat Penawaran Harga
6. Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa
7. Berita Acara
8. Berita Acara Evaluasi Penawaran
9. Berita Acara
10. Evaluasi Pembukaan Penawaran
11. BeritaAcara Penetapan Pemenang
12. Berita Acara Hasil Negosiasi
13. Persetujuan Penawaran
14. Surat Perjanjian
15. Penyerahan Hasil Pekerjaan
16. Berita Acara Pemeriksaan Barang/ Jasa
17. Daftar Hadir Pemeriksaan Barang
18. Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa
19. Berita Acara Pembayaran
20. Laporan Hasil Pekerjaan
21. Bukti Ceker
22. Berita Acara Informasi Harga Pasar
 KOP TPK
PENGUMUMAN

Nomor : ...................
Kepada Yth : ...................
Perihal : Pengumuman Pengadaan Barang Jasa
Lamp. : ...................
di : ...................

Sehubungandenganakandilaksanakannyakegiatan…………,pekerjaan…………..
Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :
1. ruang lingkup pekerjaan…………
2. daftar barang/jasa (Coret Yang Tidak Perlu):

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1. Semen 50 Kg 50 sak
2. Split uk 6/7 56 M3
3. Pasir 30 M3
4. Batu bata 50 buah
5. Dst............

Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaantersebut, diminta segera
mengajukan surat penawaran harga.
HPS PANITIA untuk Kegiatan ............................., Pekerjaan ..................., Sebesar
..................................................
Surat penawaran dialamatkan kepada Tim Pelaksana Kegiatandengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermeterai Rp.6.000,00 dan harus sudah kami terima
tanggal…… Ditujukan kepada TPK
2. Surat penawaran dilampiri :
a. Spesifikasi Teknis
b. Daftar rincian barang/
c. Gambar Teknis
d. Jadwal waktu pelaksanaan
e. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:
i. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang Usaha Jasa Kontruksi;
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
ii. Foto Copy Buku Rekening BANK
iii. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
iv. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir) dan
v. Foto Kopy KTP
f. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga)asli bermeterai Rp 6.000,00, dan harus sudah kami
terimatanggal……
3. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran:
a. Pemasukan Penawaran
i. Penawaran dimasukkan dalam
ii. Penawaran dimasukkan Amplop Tertutup
iii. bertempat di balai desa.................,
iv. mulai Tanggal .......... s/d Tanggal.............. Pada Pukul...................WIB (Minimal 3
Hari).
b. Pembukaan Penawaran dilaksanakan secara bersama sama antara penyedia Barang / Jasa TPK, dll
i. bertempat di balai desa.................,
ii. Pada Pukul..................WIB.
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala Desa
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan……...
selaku Pemegang Kekuasaan
Desa .........................
Pelaksanaan Keuangan Desa

( .........................)
( .........................)
PENGADAAN
BARANG/JASA
JASA DI DESA
 BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR
BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR ……………….. TAHUN …….
DESA : ……………………………………., KECAMATAN KUWARASAN
Nomor: ………………………………..

Pada hari ini …… tanggal ………. bulan …… tahun.......................(tanggal, bulan, tahun), telah
dilaksanakan survey informasi harga dalam rangka Penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) atau
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan hasil sebagai berikut:
1. Harga pasar yang diperoleh merupakan hasil maksimal dalam survey dan sudah termasuk pajak
10%.
2. Cara Menghitung Harga Hasil Maksimal adalah Harga Pasar ditambah dengan Pajak Senilai
10% dan Keuntungan Pemborong senilai 10%.
Lampiran dalam berita acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Berita Acara
ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Survey
1. …………… (Jabatan................................) 1. ……………
2. …………… (Jabatan................................) 2. ……………
3. …………… (Jabatan................................) 3. ……………

Mengetahui, KEPALA
DESA……………

(……………………………)
 LAMPIRAN : 1
BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN ……
NOMOR :………………………………
TANGGAL :………………………………

SURVEY HARGA SATUAN BARANG

PEKERJAAN : …………..
TAHUN : …………..
PERIODE BULAN : …………..

Harga (Rp.) Harga Survey

No BARANG Satuan Toko ….. Toko….. Toko…… (RP)
1 2 3 4 5 6 7
1. Semen (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/ Sak ………….. ………….. ………….. …………..
PCB40/PC50)
2. Pasir Merapi M3 ………….. ………….. ………….. …………..
3. Pasir Luk Ulo M3 ………….. ………….. ………….. …………..
4. Batu Belah M3 ………….. ………….. ………….. …………..
5. Batu Split M3 ………….. ………….. ………….. …………..
6. Dst…………………….

Pelaksana Survey Yang Disurvey

1. …………… (Jabatan......................) 1. ………………
2. …………… (Jabatan......................) 2. ……………….
3. …………… (Jabatan......................) 3. …………….

Mengetahui,
KEPALA DESA……………

(……………………………………………………………)
 LAMPIRAN :2
BERITA ACARA HARGA MAKSIMAL
PEMBANGUNAN …………………..……
NOMOR :………………………………
TANGGAL :………………………………

HARGA MAKSIMAL BARANG

PEKERJAAN : …………..
TAHUN : …………..
PERIODE BULAN : …………..

KEUNTUNGAN
PEMBORONG PAJAK 10% HARGA MAKSIMAL
NO BARANG SATUAN HARGA SURVEY (RP)
10% (4 X 10%) (4 + 5 + 6)
(4 X 10%)
1 2 3 4 5 6 7
1. Semen Sak ………….. ………….. ………….. …………..
(PC/PCC/SBC/SMC/OWC/
PCB40/PC50)
2. Pasir Merapi M3 ………….. ………….. ………….. …………..
3. Pasir Luk Ulo M3 ………….. ………….. ………….. …………..
4. Batu Belah M3 ………….. ………….. ………….. …………..
5. Batu Split M3 ………….. ………….. ………….. …………..
6. Dst…………………….

Pelaksana Survey Yang Disurvey

1. …………… (Jabatan......................) 1. ………………
2. …………… (Jabatan......................) 2. ……………….
3. …………… (Jabatan......................) 3. …………….
Mengetahui,
KEPALA DESA……………

(……………………………………………………………)
 KOP TPK

Kebumen, …………..
Nomor : …………. Kepada:
Lampiran : Yth. ………………
Hal : PermintaanPenawaran
di
………………..

Sehubungandenganakandilaksanakannyakegiatan………………..,dimana di
dalamnya terdapat pekerjaan…………….…..
Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut,
diminta segera mengajukan surat penawaran harga.
SuratpenawarandialamatkankepadaTimPelaksanaKegiatan dengan
melampirkan sebagai berikut:
1. Spesifikasi Teknis
2. Daftar rincian barang barang/ jasa Contoh sebagai berikut:
NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
1. Semen (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/PCB40/PC50) 200 Sak
2. Pasir Merapi 56 M3
3. Pasir Luk Ulo 20 M3
4. Batu Belah 20 M3
5. Batu Split 20 M3
6. Dst…………………….
3. Gambar Teknis
4. Jadwal waktu pelaksanaan
5. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:
a. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang Usaha Jasa
Kontruksi;
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
d. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir) dan
e. Foto Kopy KTP
6. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga)asli bermeterai Rp 6.000,00, dan harus sudah kami
terimatanggal……
Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga)asli bermeterai Rp 6.000,00, dan
harus sudah kami terimatanggal……Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan
atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua TimPelaksana Kegiatan...

KepalaDesa……………….

..…………………. ………………………
 SPESIFIKASI TEKHNIK

JENIS
NO BARANG/JASA SPEK SATUAN

1. Semen - (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/PCB40/PC50) Sak

- Berat 40/50 KG
- Kemasan Pabrikan
2. Pasir Merapi - Jenis Pasir Merapi M3
- Bersih, bersih dari batu/ kerikil
- Tidak Mengandung Lumpur
3. Dst…………………
….

PENYEDIA JASA

Direktur
 KOP USAHA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................
Alamat : ........................
NIK : ........................
Pekerjaan : ........................
Menyatakan bahwa:
Nama usaha : ........................
Jenis usaha : ........................
Alamat : ........................
Adalah benar milik saya dan masih beroperasi atau berjalan sampai dengan saat ini.
Untuk Membuktikan bersama ini Kami Lampirkan :
a. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang Usaha Jasa Kontruksi;
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
d. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir) dan
e. Foto Kopy KTP
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan
sebagaimana perlunya.
Kebumen, ………………, ………………….
Pemilik Usaha

............................................

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW Kepala Desa

................... ................. .......................

 KOP PENYEDIA BARANG/JASA

Kebumen, ………………, ………………….

Nomor : …………. Kepada:
Lamp. : Yth. Ketua TimPelaksana Kegiatan
Hal : Surat Penawaran Harga …………….
di
………………..

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pelaksana Kegiatan……….

Nomor…… tanggal……… Hal: Permintaan Penawaran, maka bersama ini kami mengajukan
penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp…….( )
dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami sampaikan :
1. Spesifikasi Teknis
2. Daftar rincian barang barang/ jasa Contoh sebagai berikut:
3. Gambar Teknis
4. Jadwal waktu pelaksanaan
5. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:
a. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang Usaha Jasa
Kontruksi;
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
d. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir) dan
e. Foto Kopy KTP

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.

Direktur/Pimpinan/Pemilik,

………………………
 KOP PENYEDIA BARANG/JASA

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA SUDAH TERMASUK

PAJAK PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

HARGA HARGA TOTAL

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
SATUAN (3x5)
1 2 3 4 5 6
1. Semen 200 Sak
(PC/PCC/SBC/SMC/OWC/PC
B40/PC50)
2. Pasir Merapi 56 M3
3. Pasir Luk Ulo 20 M3
4. Batu Belah 20 M3
5. Batu Split 20 M3
6. Dst…………………….
JUMLAH

Kebumen, ………………, ………………….

Direktur/Pimpinan/Pemilik,

………………………
 BERITA ACARA
EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
NOMOR :......................................

Pada hari ini .................. tanggal ................. bulan .............. tahun ...................... (..................................),
yang bertandatangan dibawah ini Tim Pelaksana Kegiatan ............... Desa Tahun Anggaran
............, bertempat di Balai Desa ......................, telah mengadakan Evaluasi Pemasukan
Dokumen Pengadaan Barang.....................................dengan hasil sebagai berikut :
NO NAMA PENYEDIABARANG /JASA HARGA PENAWARAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. Rp. ............. Rangking I
.............

2. Rp. ............. Rangking II

.............

3.
Dst

Demikian Berita Acara Evaluasi Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan……...

Desa .........................

( .........................)
 KOP TPK

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

NOMOR :.............................

NAMA PEKERJAAN :
DESA :
NILAI HPS :
TAHUN ANGGARAN :

Pada hari ini .....tanggal ...... bulan ..... tahun ...... bertempat di ......., TPK Desa ....., telah
menyelenggarakan Evaluasi Administrasi, teknis dan Harga terhadap seluruh penawaran peserta
lelang...... pekerjaan dengan hasil sebagai berikut:
NO NAMA PENAWAR HASIL EVALUASI KETERANGAN
1 CV/PT/UD…………. Memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat Lulus/ Tidak lulus
2 CV/PT/UD…………. Memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat Lulus/ Tidak lulus
3 Dst

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi dan teknis TPK Kegiatan ......Desa....................menyatakan

bahwa Penawaran CV/ PT ..... dinyatakan............( memenuhi/ tidak memenuhi syarat ).
DemikianBeritaAcarainidibuat dengansebenarnya untukdipergunakansebagaimana
mestinya.

Ketua
Tim Pelaksana Kegiatan....

( .........................)
 Lampiran 1
BERITA ACARA
EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
NOMOR :......................................

Penyedia Jasa ................

No Evaluasi Dukumen Hasil Evaluasi Keterangan
1. Nilai Penawaran Terkoreksi; Rp..........
2. Daftar rincian penawaran harga; Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
3. Akta Perusahaan apabila berbentuk badan Usaha ( Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
untuk Pengadaan Barang Diatas Rp. 200.000.000,-
Wajib Menggunakan CV/PT/UD ).
4. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
5. foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
6. Foto Copy Buku Rekening BANK Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
7. Bukti Pembayaran pajak ( Tiga bulan Terkahir dan Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
Pajak Tahun Terakhir)
8. Foto Kopy KTP. Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
 KOP TPK

BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG

Nomor : ..................................

Nama Pekerjaan :
Desa :
Nilai HPS :
Tahun Anggaran :
Pada hari ini .....tanggal ...... bulan .... tahun ......, yang bertanda tangan di
bawah ini, TPK Kegiatan ....... Desa ..... telah menyelenggarakan Evaluasi secara
lengkap terhadap Penawaran Pekerjaan ....... dengan metode ....... dengan dan sesuai
dengan hasil evaluasi dengan ini menetapkan pemenang sebagai berikut:

Calon Pemenang 1
Nama Penyedia :
Nama Direktur/ :
Pemimpin/ Pemilik
Alamat :
Nilai Penawaran :
Terkoreksi

Calon Pemenang 2
Nama Penyedia :
Nama Direktur/ :
Pemimpin/ Pemilik
Alamat :
Nilai Penawaran :
Terkoreksi
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pelaksana Kegiatan....

…………………………
 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
NOMOR........................( Nomor TPK Desa )
NOMOR...................................( Nomor Penyedia jasa)

Pekerjaan : ……………………

Pada hari ini……… tanggal…….. bulan……..tahun…….. pada pukul.........dengan

mengambil tempat di.................., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi
dan negosiasi harga ataspekerjaan…………. Dengan dihadiri oleh direktur
CP/PT/UD…………………………………………
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan………..dengan pihak Penyedia barang/jasa
dari……….
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang dihadiri oleh
………………………… menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari…… menyatakan telah menerima semua surat yang berkaitan
dengan prosespekerjaan………
2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari...................menyambut baik dan mengucapkan terima kasih
atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang telah berjalan
dapatdilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut
disampaikan sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan olehPenyedia barang/jasa dari………
adalah sebesar Rp....................(… ) termasuk bebanpajakdan bea materai;
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci dalam lampiran
surat penawaranharga;
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa klarifikasi maka
kedua belah pihak secara bersamasama telah menyepakati pengurangan atas penawaran yang
diajukan Penyedia barang/jasa dari penawaran Semula sebesar
Rp……. (……..) menjadi sebesar Rp……. (………) termasuk beban pajak dan bea materai yang
harus dibayar Penyedia barang/jasa dari CP/PT/UD.........................................................................dan
selanjutnya Penyedia barang/jasa dari CP/PT/UD……………………………… akan membuat dan
menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini dengan rincian Terlampir:
d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah bahwa masing-
masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian yang
akan dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua
belahpihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim PelaksanaKegiatan...........

……………………. …………………………
Mengetahui Kepala Desa………..

………………………………
 LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR........................( Nomor TPK Desa )
NOMOR.......................( Nomor Penyedia jasa)

SEBELUM NEGOSIASI SETELAH NEGOSIASI

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
HARGA SATUAN HARGA HARGA SATUAN HARGA
1. Semen 50 Kg 50 sak 50.000 2.500.000 48.500 2.425.000
2. Split uk 6/7 56 M3 20.000 1.120.000 15.000 840.000
3. Pasir 30 M3 30.000 900.000 29.800 894.000
4. Batu bata 50 buah 1.600 80.000 1.550 77.500
5. Dst..... 2.425.000
JUMLAH 4.600.000 4.236.500

Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa .........................

( .....................) ( .....................)
Mengetahui Kepala Desa………..
selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

( .....................)
 KOP TPK

Nomor : ...................
Kepada Yth : ...................
Perihal : Persetujuan Penawaran
Lamp. : ...................
Di : ...................

Berdasarkansurat SaudaraNomor…….Tanggal ,hal

PenawaranHargadanBeritaAcaraKlarifikasidan Negosiasi Harga Nomor:
……. . dan…….Makakami sampaikan
bahwasetelahmenerimadanmempelajariisisuratSaudaraserta Berita Acara
Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor ……………………. Dan Nomor
……….., maka Penyedia Barang/ Jasa berkewajiban melaksanakan pekerjaan
berdasarkan harga hasil Negosiasi.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Desa Ketua Tim Pelaksana Kegiatan……...
selaku Desa .........................
Pemegang Kekuasaan
Pelaksanaan Keuangan Desa

( .........................) ( .........................)
 FORMAT SURAT PERJANJIAN
Nomor:………………

Padahariini,…………tanggal………bulan……..tahun………..bertempatdi…, kami yang bertanda

tangan dibawah ini:
I. Nama : ……………………..
Jabatan : Kaur/ Kasi ........
Alamat :……………………..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ……………………..
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ………….
Alamat : ……………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnyadisebut PARA PIHAK. Bahwa
PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut
:

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Barang/ jasa…….

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati yang diperoleh berdasarkan Kesepakatan yang tercantum dalam Berita
Acara Negosiasi Harga sebesarRp....................(...................................................) termasuk pajak dan bea
materai.

Pasal 3 SUMBER
PEMBIAYAAN
Kontrak ini dibiayai dari Anggaran Dana Desa ( ADD) dan Dana Desa ( DD )/ APBDes/ sumber dana lainnya
tahun anggaran......................( Gunakan yang sesuai )

Pasal 4
PEMBAYARA
N
Pembayaran pekerjaan Dilaksanakan
1. Pembayaran Dilakukan Bendahara Desa ................................
2. Seluruh Pembayaran kepada Penyedia Barang dilaksanakan melalui Rekening Nomor
:……………………… An. CV/PT/UD. ……………….di Bank……………………….
3. Pembayaran Dilaksanakan dengan Sistem Termin dan dibagi menjadi.................................Termin
dengan Tiap Termin Sebesar ............ %, Sebesar ............ %,untuk Pelunasannya akan dilaksanakan
setelah Pekerjaan selesai dan Pajak Telah diyarkan 100%
4. Penyedia wajib mengembalikan ke Kas Desa atas kerugian Desa apabila dikemudian hari
ditemukan adanya kelebihan pembayaran pada paket pekerjaaan ini

Pasal 5
DOKUMEN
KONTRAK

Kelengkapan dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari kontrak
ini terdiri dari:
1. Adendum kontrak
2. Surat Perjanjian
3. Surat penawaran beserta lampirannya
 Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal2.
3. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal2.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah ....hari kerja mulai tanggal sampai
dengan……… sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal ..............

Pasal 8
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1).Pasal ini, maka PARA
PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 9
SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA harus
membayar denda sebesar 1/1000 per hari dari nilai kontrak dan maksimal 5 %.

Pasal 9
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai
6000

……………………………… ………………………………
Mengetahui
Kepala Desa………..
selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

………………………………
 KOP PENYEDIA

No : 002/2019 Kebumen, 24 Februari 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penilaian dan Kepada Yth.
Pemeriksaaan Pekerjaan Pejabat Pembuat KomitmenKegiatan
Pemeliharaan rutin/berkala gedung kantor Tahun
Anggaran 2019
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 027/............................Tanggal,
..................Kegiatan ………………………………,bersama ini kami sampaikan bahwa
barang-barang sesuai Pesanan sudah selesai kami kirimkan.
Selanjutnya kami mengajukan permohonan Penilaian dan Pemeriksaan Barang,
guna dilakukan serah terima barang/pekerjaan atas pekerjaan tersebut di atas besuk Pada
: Hari/ Tanggal, ............................, Bertempat di
................................
Demikian permohonan kami, untuk menjadikan periksa guna seperlunya.

Hormat Kami,
Penyedia,
……………..

………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KUWARASAN
JL. RAYA PURING KM 6.
KEBUMEN

Kebumen, 25 Februari 2019

Nomor : 005/01/IV/2014
Lamp : - Kepada :
Perihal : Undangan Penilaian dan Yth. 1. PPTK Kegiatan Pemeliharaan rutin/
Pemeriksaan Pekerjaan ……………………. Tahun Anggaran 2019
2. PPHP Kegiatan.....................Tahun Anggaran
2019
3. Dir. CV. ……………………..
di -
TEMPAT

Mendasari surat dari CV. ………….. Nomor :...................................Tanggal

Kebumen, ……………… perihal Permohonan Penilaian dan Pemeriksaan
Pekerjaan ……………….., Kegiatan …………………….. Tahun Anggaran
…………., maka berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami mengharap dengan hormat atas
kehadiran Saudara besok pada :
Hari / Tanggal : ………………..
Waktu : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : Pemeriksaan………………..
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kehadirannya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ...................

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

……………….
 KOP PENYEDIA

Kebumen, ………………………………
Nomor : Kepada Yth.Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Lampiran : ……..Desa…………………………
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Di
...................

Berdasarkan surat Perjanjian Nomor : …… dan............................, maka perlu

kami sampaikan bahwa pekerjaan………… telah selesai dan dengan ini kami kirimkan
hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan Barang/ Jasa................., untuk dapat dilaksanakan
Pemeriksaan/ Penelitian apakah sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.
Demikian atas kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan/Pemilik,

………………………
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/ JASA
NOMOR :...............
NOMOR :...............

Pada hari ini tanggal ............... bulan ............... tahun ............... pada pukul
............... bertempat di.................., Desa .............. Kecamatan ................... , kami
yang bertanda tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas
pekerjaan ............... yang telah dikerjakan Penyedia barang/jasa
...............:
Pada Saat hasil pemeriksaan hasil Pekerjaan pihak penyedia barang/ jasa dihadiri
oleh................................., dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Pejabat/Tim Penerima Hasil Pekerjaan...............menyatakan telah menerima hasil
pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia barang/jasa dari
............. dan telah sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan dalam Perjanjian
Pekerjaan dan mencapai kemajuan pekerjaan sebesar %; (hasil Pemeriksaan Terlampir)
dan
2. Penyedia barang/jasa dari ............... menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas
kepercayaan yang telah diberikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Direktur /Pimpinan/ Pemilik Pejabat/ Ketua
Tim Penerima Hasil Pekerjaan............... .
Desa .........................
Materai
6000
( ............... )
( ............... )
Mengetahui :
Kepala Desa . Selaku Pemegang Ketua Tim Pelaksana
Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan
Kegiatan ................
Desa

( ............... )
( ............... )
 LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR :...............
NOMOR :...............

Hasil Pemeriksaan
JENIS BARANG/ Prosentase
NO VOLUME SATUAN Sesuai/ Tidak Sesuai
JASA Kemajuan Pekerjaan
Volume Spesifikasi
1. Semen 50 Kg 50 sak
2. Split uk 6/7 56 M3
3. Pasir 30 M3
4. Batu bata 50 buah
5. Dst.....
JUMLAH

Keterangan : Harga sudah Termasuk Pajak

Direktur /Pimpinan/ Pemilik Pejabat/ Ketua

Tim Penerima Hasil Pekerjaan............... .
Desa .........................

( ............... ( ............... )
) Mengetahui :
Kepala Desa . Selaku Pemegang Kekuasaan Ketua Tim Pelaksana
Pelaksanaan Keuangan Desa Kegiatan ................

( ............... ) ( ............... )
 DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN BARANG

N Jabatan Dalam
Nama Jabatan Dalam Tim Tanda Tangan
o Dinas
1. Kekuasaan
Kades Pelaksanaan 1. ........................
Keuangan Desa

2. Penyedia Jasa Penyedia Jasa 2. ........................

3. Ketua Tim PPHP 3. ........................

4. Anggota Tim PPHP 4. ........................

5. Anggota Tim PPHP 5. ........................

6. Dst 6. ..........................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG /
JASA NOMOR :................

Padahariini……tanggal…….Bulan……..tahun.....bertempatdi………………
…………………………,
telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan antara :
I. Nama : ……………
Jabatan : Direktur/ Pemimpin/ Pemilik ....
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ……………
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan……………
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa

Pengadan Barang/ jasa dalam keadaan baik dan sesuai spesifikasi teknis dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan Nomor:
……… tertanggal …………
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan berupa..........................dalam
keadaan baik dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan
Nomor: ……… tertanggal …………
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pihak I
Pihak II

…………………….
…………………………
Mengetahui Kepala Desa………..

………………………………
 BERITA ACARA
PEMBAYARAN NOMOR :
.................
NOMOR : .................

Pada hari ini…… tanggal……. Bulan…….. tahun .....bertempat di...................., telah

dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan antara :
I. Nama : ……………
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan………
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ……………

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ……………
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor……… atas pekerjaan

……… telah membayar untuk pekerjaan……….. kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp……….. (…….) yang akan dibayarkan melaui Tranfer di Rekening Nomor :
……………………… An. CV/PT/UD. ………………. di Bank ……………………….

PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor……..atas pekerjaan……..

telah melaksanakan pekerjaan....................sesuai permintaan PIHAK

PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar Rp………
(……..) Pembayaran tersebut dibayarkan melaui Tranfer di BANK
............... dengan Nomor Rekening .................................

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Penerima Hasil

Pekerjaan……. Desa .........................

(…………………….) (…………………….)
Mengetahui: Ketua Tim
Kepala Desa……….. Pelaksana Kegiatan……. Desa......
selaku Pemegang Kekuasaan
Pelaksanaan Keuangan Desa

(…………………….) (…………………….)
 KOP TPK

……….., …………..
Nomor : …………. Kepada:
Lamp. : 1 bendel Yth. Kepala Desa ………
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan
Di
………………..

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor: … ..Tahun.............tentang Pembentukan Tim Pelaksana

Kegiatan …….., maka dengan ini kami laporkan bahwa kegiatan telah selesai dilaksanakan pada ......
Adapun laporan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pelaksana

Kegiatan……...

..………………….
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : .................
NOMOR : .................

Pada hari ini…… tanggal……. Bulan…….. tahun .....bertempat di..........., telah dilaksanakan
serah terima hasil pekerjaan antara :

I. Nama : ……………
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ……………

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan………
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaanberupa ...............

Terlampir dalam keadaan baik dan telah sesuai dengan pesanan dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan berupa ……................. Terlampir dalam

keadaan baik dan telah sesuai dengan pesanan dari PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2(dua)masing - masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Desa……….. Ketua Tim

selaku Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Pelaksana Kegiatan…….
Keuangan Desa Desa......

(…………………….)

(…………………….)
 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN
Nomor :050/001/BA.SPHP/IV/2019

Pekerjaan : Belanja ………………….

Kegiatan : Kegiatan …………..
Pada hari ini ……..Tanggal ……………..Bulan ……………Tahun ……………….., (
………………20…………… ) Kami Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk Pekerjaan tersebut
diatas, berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ ………. Tanggal, ...................... 20...................
b. Surat Pernyataan kesanggupan Nomor …………./20……………, Tanggal ………………..
20………………
c. Surat Penunjukan PPHPNomor : 050/………./…………/20…………, Tanggal …………. 20……………
d. Surat Permohonan Pemeriksaan oleh Penyedia Barang Nomor :……….. Tanggal Kebumen, ………
20…….
e. Surat Undangan Pemeriksaan Nomor :………………..tanggal …………. 20……………
Telah dilakukan pemeriksaan bersama-sama terhadap pekerjaan Belanja bahan baku bangunan tersebut diatas yang
dilaksanakan oleh CV. Berkah Alam, dengan hasil sebagai berikut :
No Jenis Barang Volume Satuan Hasil Penilaian
1 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
2 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
3 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
4 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
5 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
6 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
7 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
8 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
9 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
10 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
11 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
12 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
13 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
14 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
15 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
16 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
17 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
18 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
19 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
20 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
21 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %
JUMLAH

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

MENYETUJUI : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Penyedia, CV. Desa ………………….
……………….

…………… ………………
 Kepala Desa ………………….
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

……………………….
 DAFTAR HADIR

Hari : senin
Tanggal : 25 April 2019
Tempat : Kantor Camat Kuwarasan
Acara : Penilaian dan Pemeriksaan Pekerjaan Belanja bahan baku bangunan

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. …………………. Kades 1. …………………

2. …………………. PK 2. …………………

3. …………………. PPHP 3. …………………

Direktur CV.
4. …………………. 4. …………………
…………………….

Kepala Desa
………………….
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

……………………….
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR:................

Padahariini……tanggal…….Bulan……..tahun.....bertempatdi..................,telah
dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan antara :
I. Nama : ……………
Jabatan : TPK ....
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ……………

Jabatan : Kaur/ Kasi .....
Alamat : ……………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan berupa....................dalam keadaan

baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan Nomor:
……… tertanggal …………

PIHAKKEDUAmenerimahasilpekerjaanberupadalamkeadaan baik dari PIHAK

PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan Nomor: ………
tertanggal …………

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pihak I Pihak II

……………………. …………………….