SURAT TUGAS

NOMOR : 020/HM.02.00/K.RA-02-01/12/2022

Ketua Panitia Pengawas Pemilihan Umum

Kecamatan Tembilahan

Menimbang : a. Bahwa Sehubunngan Surat Ketua Bawaslu Kabupaten Indragiri Hilir Nomor :
313/PM.00.02/K.RA-02/12/2022 tanggal 21 Desember 2022 Perihal Instruksi
Pengawasan Penbentukan PPS;
b. Bahwa sebagaimana dimaksud dalam huruf a, di pandang perlu menugaskan
Kepala Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Tembilahan
untuk Melaksanakan Tugas dimaksud.

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum;

2. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Wewenang, Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas
Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, dan
Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap;
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan
Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Sekretariat
Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, dan Sekretariat Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan;
5. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Petikan Tahun
Anggaran 2022 Nomor : SP DIPA-115.01.2.686222/2022, tanggal 17 November
2021 Revisi Ke 8.

MENUGASKAN :
Kepada : MOH. HASAN, A.Md, SUKRIS SEPRIANTO, S.Pi, MUSDALIFAH,SE. M.Ak

Untuk 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Kota dalam rangka Mengikuti Kegiatan:
a. Melakukan pengawasan secara melekat setiap tahapan pembentukan PPS
b. Berkoordinasi denan petugas yang di tunjuk oleh KPU Inhil diwilayah kerja
masing-masing untuk mendapatkan data pendaftar;
c. Membuat posko aduan masyarakat di wilayah kerja masing-masing
d. Melakukan konsolidasi dengan stekholder untuk melakukan peengawasan;
e. Mengisi alat kerja sebagaimana terlampir dan melaporkan kepada Bawaslu
Indragiri hilir pada tiap tahapan pembentukan PPS;
Yang dimulai pelaksanaannya tanggal 24 s.d 30 Desember 2022 di
kecamatan Tembilahan
2. Dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tembilahan, 24 Desember 2022

Ketua,

MOH. HASAN
Lampiran I

Instrumen Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota

Uji Prinsip Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

No Instrumen Kerja Langkah

1 Ketaatan Prosedur
Memastikan ketaatan KPU Kab/Kota dalam membentuk
Badan Adhoc sesuai ketentuan UU No. 7 Tahun 2017,
PKPU Nomor 8 Tahun 2022 dan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 Tentang
Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota

2 Keterpenuhan persyaratan Memastikan bahwa peserta yang mengikuti seleksi Badan

menjadi Penyelenggara Adhoc Adhoc peyelenggara Pemilu dan Pemilihan memenuhi syarat

3 Keterpenuhan kuota pada Memastikan keterpenuhan kuota jumlah pada seleksi badan
badan Adhoc Adhoc disetiap wilayah dan tingkatan (Kecamatandan
Desa/kelurahan)

4 Memperhatikan 30% Memastikan keterwakilan 30% perempuan pada Badan

Keterwakilan Adhoc penyelenggara disetiap tingkatan
Lampiran II

Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

(PPS)

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tembilahan

Desa/Kelurahan : Pekan Arba

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi

Desa/Kelurahan : Tembilahan Kota

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi

Desa/Kelurahan : Tembilahan Hilir

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi
Desa/Kelurahan : Sungai Beringin
Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi

Desa/Kelurahan : Seberang Tembilahan

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi

Desa/Kelurahan : Seberang Tembilahan Barat

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi

Desa/Kelurahan : Seberang Tembilahan Selatan

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
 3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi

Desa/Kelurahan : Sungai Perak

Kesesuaian Prinsip Keterangan
No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur ✔ Sudah sesuai prosedur
pembentukan
2 Keterpenuhan persyaratan ✔ Memenuhi syarat
menjadi Penyelenggara Adhoc
3 Keterpenuhan kuota pada badan ✔ Terpenuhi
Adhoc
4 Keterwakilan 30% perempuan ✔ Terpenuhi
Lampiran III

Form Rekap Hasil Pengawasan

Tanggapan dan Masukan Masyarakat Terhadap Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tembilahan

Nama Calon Masukan Tindak Lanjut Posko

No Desa/Kelurahan Ket
PPS Masyarakat Pendaftaran PPS
1. Tembilahan Kota Nihil

2. Tembilahan Hilir Nihil

3. Seberang Nihil
Tembilahan
4. Sungai Perak Nihil
5. Sungai Beringin Nihil

6. Pekan Arba Nihil

7. Seberang Nihil
Tembilahan Barat
8. Seberang Nihil
Tembilahan Selatan
Lampiran IV

Instrumen Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tembilahan
Jenis Adhoc : PPS

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

Prosedur

1 Apakah dalam pembentukan badan Adhoc, a. Ya Berdasarkan pengawasan

KPU sesuai ketentuan UU No. 7 Tahun 2017, b. Tidak penmbentukan badan Adhoc
PKPU Nomor 8 Tahun 2022 dan Keputusan PPS,sudah sesuai ketentuan
Komisi UU No. 7 Tahun 2017, PKPU
Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 Nomor 8 Tahun 2022 dan
Tentang Pedoman Teknis Pembentuakan Keputusan Komisi Pemilihan
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil 2022 Tentang Pedoman
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Teknis Pembentuakan Badan
Walikota dan Wakil Walikota? Adhoc;

Keterpenuhan Syarat

2 Apakah peserta yang mengikuti seleksi Badan a. Ada Memenuhi syarat ketentuan
Adhoc peyelenggara Pemilu dan Pemilihan b. Tidak yang berlaku
memenuhi syarat sesuai ketentuan yang
berlaku?

Keterpenuhan Kuota
3 Apakah terpenuhi kuota jumlah pada seleksi a. Ya Kuota jumlah pendaftar di
badan Adhoc disetiap wilayah dan tingkatan b. Tidak kecamatan Tembilahan
(Kecamatan dan Desa/kelurahan) ? terpenuhi

Afirmatif 30 % Keterwakilan Perempuan

4 Apakah keterwakilan 30% perempuan pada a. Ya Keterwakilan perempuan 30%
Badan Adhoc penyelenggara disetiap tingkatan b. Tidak Temenuhi
telah terpenuhi?
LAMPIRAN V

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: : 004/LHP/PM.01.00/12/2022

I. DATA PENGAWAS:
a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat
: Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum di Wilayah Kecamatan (Pembentukan PPS)
Kabupaten Indragiri Hilir
: - Moh. Hasan, A.Md,
- Sukris Seprianto, S.Pi,
- Musdalifah,SE. M.Ak
: - Kordiv SDMO data dan infomasi
- Kordiv Hukum, Pencegahan, Partisipasi Masyarkat,
dan hubungan Masyarakat
- Kordiv Penanganan Pelanggaran danPenyelesaian
Sengketa
: 007/KA.00/K.RA-02-01/11/2022
: Jl. Ipeda No. 2 Tembilahan

AI. KEGIATAN PENGAWASAN

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Memastikan Tim Seleksi Pembentukan Panitia Adhoc
PPS melaksanakan pembentukan badan adhoc PPS
sesuai dengan tahapan yang telah ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan
c. Sasaran : Calon Anggota PPS
d. Waktu dan Tempat : Tembilahan, 18- 30 Desember 2022

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Tahapan pembentukan panitia adhoc pemilihan umum panitia pemungutan suara (PPS)
kabupaten Indragiri hilir dimulai dengan terbitnya pengumuman KPU Kabupaten Indragiri Hilir
nomor 414/PP.04.1-Pu/1404/2022 tentang seleksi calon anggota panitia pemungutan suara untuk
pemilihan umum tahun 2024 yang ditanda tangani langsung oleh Ketua KPU Kabupaten Indragiri
Hilir Bapak Herdian Asmi dengan lampiran jadwal pembentukan panitia pemungutan suara
sebagai berikut :
 Calon PPS melakukan pendaftaran secara mandiri dengan mengupload seluruh persyaratan yang
telah ditetapkan oleh KPU ke Aplikasi SIAKBA. Sampai dengan batas waktu yang ditentukan,
daftar calon PPS Kecamatan Tembilahan adalah sebagai berikut :

Kuota calon PPS untuk Kecamatan Tembilahan sampai dengan batas akhir penerimaan berkas
calon PPS telah mencukupi sehingga tidak dilakukan perpanjangan penerimaan pendaftaran
calon PPS.

Calon PPS yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi akan mengikuti tes seleksi
tertulis (CAT) pada tanggal 09 Januari 2023 sesuai dengan edaran KPU No.
432/PP.04.1.Pu/1404/2022 Tentang Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Calon Anggota Panitia
Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024, di lokasi yang telah ditetapkan
Tim Seleksi Penerimaan Calon PPS KPU Kab. Indragiri Hilir.
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………….
b. Tempat Kejadian : …………………….
c. Waktu Kejadian : …………………….
d. Pelaku : …………………….
e. Alamat : …………………….

2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………….
Alamat : …………………….
b. Nama : …………………….
Alamat : …………………….

3. Alat Bukti
a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….

4. Barang Bukti
a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

Berdasarkan hasil pengawasan yang dilakukan pada proses Tahapan Pembentukan Badan
Adhoc KPU (PPS) yang dilakukan KPU Kab. Inhil, tidak ditemukan adanya dugaan
pelanggaran pada proses Tahapan Pembentukan Badan Adhoc KPU (PPS).

6. Fakta dan Keterangan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……
 7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
……….……………………………………..
b. Tempat Kejadian :
……….……………………………………..
c. Waktu Kejadian :
……….……………………………………..
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa :
…………………………………………………
b. Identitas Objek Sengketa :
…………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
…………………………………………………
d. Kerugian langsung :
…………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
Berdasarkan hasil pengawasan yang dilakukan pada proses Tahapan Pembentukan Badan
Adhoc KPU (PPS) yang dilakukan KPU Kab. Inhil, tidak ditemukan adanya dugaan
pelanggaran pada proses Tahapan Pembentukan Badan Adhoc KPU (PPS).

Tembilahan, 30 Desember 2022

Pengawas Pemilu

MOH. HASAN, A.Md