Form 1.

2 Kecamatan

Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Binor

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Jabung Wetan

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Jabung Candi

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Jabung Sisir

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Kalikajar Kulon

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Kalikajar Wetan

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Randu Merak

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Randutatah

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Sidodadi

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Karanganyar

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Alas Tengah

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Sumberrejo

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Sumberanyar

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Paiton

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Taman

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Pandean

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Petunjungan

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Plampang

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Pondok Kelor

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 1.2 Kecamatan

 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton
Desa/Kelurahan : Sukodadi

Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).

Form 2.2/PPS.Kec.
 FormulirModel.A
Form Rekap Hasil Pengawasan
Tanggapan dan Masukan Masyarakat Terhadap Pembentukan Badan Adhoc
Penyelenggara

Provinsi : JawaTimur
Kab/Kota : Kabupaten Probolinggo
Kecamatan : Paiton

Tindak
Nama
Desa/ Masukan Lanjut
No Kecamatan Calon Keterangan
Kelurahan Masyarakat KPU
Adho
Kab/Kota
c
Paiton Binor Nihil
Paiton Nihil
Sukodadi Nihil
Randumerak Nihil
Karanganyar Nihil
Sumberanyar Nihil
Randutatah Nihil
Pondokkelor Nihil
Sumberrejo Nihil
Jabungsisir Nihil
 FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 002/LHP/PM.00.03/12/01/2023

I. DATA PENGAWAS:
a. Tahapan yang diawasi : Tes wawancara calon anggota PPS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas : 1. Fathorrosi
2. Samsul Arifin
c. Jabatan : Ketua, Anggota,dan Staf .
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 002/PM/00.04/K.JI.12/01/2023
e. Alamat : Paiton

II. KEGIATAN PENGAWASAN

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Pelaksanaan Tes wawancara Calon
anggota Badan Adhoc/PPS
b. Tujuan : Melaksanakan Pengawasan Tes Wawancara calon
anggota Badan Adhoc/ PPS
c. Sasaran : PPK dan peserta calon Adhoc
d. Waktu dan Tempat : Tanggal 19 Januari pukul 08.00-12.30 di Kantor
Kecamatan Paiton

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Proses Pelaksanaan tes wawancara calon Adhoc dari 10 desa yang terdiri dari 10 desa
(Kalikajar Kulon, Jabung Wetan, Kalikajar Wetan, Plampang, Sidodadi, Pandean, Alastengah,
Petunjungan, Jabung Candi, dan Taman) berjalan aman, dan tertib sesuai jadwal.
Pesrta yang tidak hadir 3 orang terdiri dari :
1. Eri Susanti (Desa Sumberanyar)
2. Salman Al-Farisi (Desa Sumberejo)
3. Marza Fauziah Zulfi (Desa Pondok Kelor)
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
- NIHIL
Probolinggo, 19 Januari 2023
Pelaksana Tugas

Fathorrosi (............................)

Samsul Arifin (............................)

DOKUMENTASI