Lampiran I

Instrumen Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan

Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota

Uji Prinsip Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

No Instrumen Kerja Langkah

1 Ketaatan Prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc Badan Adhoc peyelenggara Pemilu dan Pemilihan
3 Keterpenuhan kuota pada
badan Adhoc
Memastikan ketaatan KPU Kab/Kota dalam
membentuk Badan Adhoc sesuai ketentuan UU
No. 7 Tahun 2017, PKPU Nomor 8 Tahun 2022
dan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor
476 Tahun 2022 Tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota
Memastikan bahwa peserta yang mengikuti seleksi
memenuhi syarat
Memastikan keterpenuhan kuota jumlah pada
seleksi badan Adhoc disetiap wilayah dan tingkatan
(Kecamatandan Desa/kelurahan)

4 Memperhatikan 30% Memastikan keterwakilan 30% perempuan pada

Keterwakilan Badan Adhoc penyelenggara disetiap tingkatan
Lampiran II

Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

(PPS)

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan :Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Kuala Enok

Kesesuaian Prinsip
No Prinsip Keterangan
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan :Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Selat Nama

Kesesuaian Prinsip
No Prinsip Keterangan
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi
Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan :Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Sunagai Nyiur

Kesesuaian Prinsip
No Prinsip Keterangan
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Tanjung Baru

Kesesuaian Prinsip Keterangan

No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi
Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Tekulai Hilir

Kesesuaian Prinsip
No Prinsip Keterangan
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Tekuali Hulu

Kesesuaian Prinsip Keterangan

No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan Tidak

✔
terpenuhi
Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Tekulai Bugis

Kesesuaian Prinsip Keterangan

No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan :Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Tanjung Pasir

Kesesuaian Prinsip
No Prinsip Keterangan
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi
Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Tanah Merah

Kesesuaian Prinsip
No Prinsip Keterangan
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan

Adhoc ✔ Terpenuhi

4 Keterwakilan 30% perempuan

✔ Terpenuhi

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Desa/Kelurahan : Sungai Laut

Kesesuaian Prinsip Keterangan

No Prinsip
sesuai tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketaatan Prosedur Sesuai
✔
prosedur
2 Keterpenuhan persyaratan
menjadi Penyelenggara Adhoc ✔ Terpenuhi

3 Keterpenuhan kuota pada badan Tidak

Adhoc ✔
terpenuhi
4 Keterwakilan 30% perempuan
✔ Terpenuhi

Keterangan

Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran 1, agar

Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (✔ )
a. Kolom (3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor (2);
b. Kolom (4) ketidaksesuain dengan prinsip pada kolom nomor (2);
c. Kolom (5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4)
Lampiran III

Form Rekap Hasil Pengawasan

Tanggapan dan Masukan Masyarakat Terhadap Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah

Nama Calon Tindak Lanjut Posko

No Desa/Kelurahan Masukan Masyarakat Keterangan
PPS Pendaftaran PPS
1 Kuala Enok Nihil

2 Selat Nama Nihil

3 Sungai Laut Nihil

4 Sungai Nyiur Nihil

5 Tanah Merah Nihil

6 Tanjung Baru Nihil

7 Tanjung pasir Nihil

8 Tekulai bugis Nihil

9 Tekulai Hilir Nihil

10 Tekulai Hulu Nihil

Lampiran IV

Instrumen Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Riau
Kabupaten : Indragiri Hilir
Kecamatan : Tanah Merah
Jenis Adhoc : PPS

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

Prosedur

1 Apakah dalam pembentukan badan Adhoc, a. Ya Telah sesuai ketentuan UU

KPU sesuai ketentuan UU No. 7 Tahun 2017, b. Tidak No. 7 Tahun 2017, PKPU
PKPU Nomor 8 Tahun 2022 dan Keputusan Nomor 8 Tahun 2022 dan
Komisi Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 Pemilihan Umum Nomor 476
Tentang Pedoman Teknis Pembentuakan Tahun 2022 Tentang
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Pedoman Teknis
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Pembentuakan Badan Adhoc
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Penyelenggara Pemilihan
Walikota dan Wakil Walikota? Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota
Keterpenuhan Syarat

2 Apakah peserta yang mengikuti seleksi Badan a. Ada Peserta yang mengikuti
Adhoc peyelenggara Pemilu dan Pemilihan b. Tidak seleksi Badan Adhoc
memenuhi syarat sesuai ketentuan yang peyelenggara Pemilu dan
berlaku? Pemilihan telah memenuhi
syarat sesuai ketentuan yang
berlaku
Keterpenuhan Kuota

3 Apakah terpenuhi kuota jumlah pada seleksi a. Ya Terdapat 1 desa yang belum
badan Adhoc disetiap wilayah dan tingkatan b. Tidak memenuhi jumlah Kuota
(Kecamatan dan Desa/kelurahan) ? seleksi badan Adhoc yaitu
Desa Sungai Laut dengan
jumlah pendaftar 4 Orang
Afirmatif 30 % Keterwakilan Perempuan

4 Apakah keterwakilan 30% perempuan pada a. Ya Terdapat 1 desa yang belum

Badan Adhoc penyelenggara disetiap tingkatan b. Tidak memenuhi ketrwakilan 30%
telah terpenuhi? perempuan pada seleksi
badan Adhoc yaitu Desa
Tekulai Hulu dengan jumlah
pendaftar 1 Orang pendaftar
perempuan
LAMPIRAN V

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 005/PM.00.02/K.RA-02/12/2022

I. DATA PENGAWAS:
a. Tahapan yang diawasi : Selekasi Administrasi Calon Anggota PPS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas : 1. Rais Shabri, S.Pd
2. Mansur K, S.I.P
3. Yonir Fatriman
c. Jabatan : - Kordiv SDMO data dan infomasi
- Kordiv Hukum, Pencegahan, Partisipasi
Masyarkat, dan hubungan Masyarakat
- Kordiv Penanganan Pelanggaran dan
Penyelesaian Sengketa

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 011/HM.02.00/K.RA-02-19/12/2022

e. Alamat : Tanah Merah

II. KEGIATAN PENGAWASAN

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Memastikan calon anggota PPS memenuhi
persyaratan pendaftaran
c. Sasaran : Calon anggota PPS
d. Waktu dan Tempat : Tanah Merah, 18 – 30 Desember 2022

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Berdasarkan surat Bawaslu nomor 313/PM.00.02/K.RA-02/12/2022 tentang Instruksi

Pengawasan Pembentukan PPS, Telah dilakukan pengawasan pada tahapanan
penerimaanpendaftaran calon anggota PPS di Kecamatan Tanah Merah Diperoleh
hasil pengawasan sebagai berikut :
1. Pada tanggal 18 Desember 2022 Calon peserta PPS Tanah Merah mulai
melakukan pendaftaran secara online melalui laman siakba.kpu.go.id
2. Pada tanggal 28 dan 29 Desember 2022 telah dilakukan pengawasan secara
langsung penerimaan berkas calon PPS kepada PPK di kantor camat Tanah
merah danlangsung dilakukan pengecekan kelengkapan berkas calon PPS oleh
PPK yang bertugas.
3. Berdasarkan hasil rekap pendaftaran calon anggota PPS Kecamatan Tanah merah
per 30 Desember 2022 terdapat 3 Desa yang belum memenuhi Kuota Minimum
calon Anggota PPS yaitu desa Tekulai Hulu, Sungai laut dan Sungai Nyiur,
sehingga dilakukan perpanjangan masa pendaftan calon anggota PPS sampai
tanggal 3 Januari 2023
4. Berikut rekap keseluruhan daftar calon anggota PPS pada tanggal 3 Januari 2022

JUMLAH PENDAFTAR
NO NAMA DESA KET
LK PR TOTAL
1 KUALA ENOK 6 6 12
2 SELAT NAMA 4 3 7
3 SUNGAI NYIUR 4 2 6
4 TANJUNG BARU 5 2 7
5 TEKULAI HILIR 3 3 6
6 TEKULAI HULU 7 1 8 Kuota perempuan kurang dari30%
7 TEKULAI BUGIS 5 3 8
8 TANJUNG PASIR 4 4 8
9 TANAH MERAH 6 8 14
10 SUNGAI LAUT 2 2 4 Belum memenuhi kuota
JUMLAH 46 34 80

Nama calon anggota PPS kec. Tanah Merah hingga Tangga 3 Januari 2023
Kecamatan Kelurahan Nama Jenis_kelamin Status
SYAMSUL RIZAL Laki-laki Berkas diterima
Abdul Rahman Palmar Laki-laki Berkas diterima
H. Muh. Ali, S.Pd Laki-laki Berkas diterima
Nurlita Perempuan Berkas diterima
Muhammad Yunus Laki-laki Berkas diterima
NURHANDI Perempuan Berkas diterima
KUALA ENOK
MARWATI Perempuan Berkas diterima
SURYADI Laki-laki Berkas diterima
NURAFIA Perempuan Berkas diterima
GUSTIANTI MAHARDIKA Perempuan Berkas diterima
ABDUL RAHMAN SYAH Laki-laki Berkas diterima
Prasasti Seli Fera Sadila Perempuan Berkas diterima
Candi Hasanudin Laki-laki Berkas diterima
JAMAL MAHSYUR Laki-laki Berkas diterima
ANDI SUDIRMAN Laki-laki Berkas diterima
TANAH MERAH SELATNAMA HERIYANA Perempuan Berkas diterima
SITI HAFSYAH Perempuan Berkas diterima
Mahmud Laki-laki Berkas diterima
SYAMSIDAR Perempuan Berkas diterima
Abdul Rahman Laki-laki Berkas diterima
Ardianti Perempuan Berkas diterima
SUNGAILAUT
ANDI ANWAR Laki-laki Berkas diterima
ASNAWATI, S.Pd Perempuan Berkas diterima
Syahruddin Laki-laki Berkas diterima
Dody saputra Laki-laki Berkas diterima
Ali Akbar Ahmad Laki-laki Berkas diterima
SUNGAINYIUR Anasri Laki-laki Berkas diterima
Septiana putri henriani Perempuan Berkas diterima
Ahmad gazali Laki-laki Berkas diterima
Fahmi Novita ningsih Perempuan Berkas diterima
TANAH MERAH ZULFAHMI Laki-laki Berkas diterima
 M. Agus Riyanda Laki-laki Berkas diterima
Yarneli Perempuan Berkas diterima
Muamar Laki-laki Berkas diterima
MARTIN Laki-laki Berkas diterima
Puja Rizky Febriananda Laki-laki Berkas diterima
Wiwik susanti Perempuan Berkas diterima
Intania Nur Aini Perempuan Berkas diterima
SARIMAH PUTRI WIJAYA Perempuan Berkas diterima
NADA SAFITRI, SE Perempuan Berkas diterima
PARIDAH Perempuan Berkas diterima
Julaidah, M.Pd Perempuan Berkas diterima
ANDRIAN VINTA, S.Pd.SD Perempuan Berkas diterima
ANGGA PRASETYA PUTRA Laki-laki Berkas diterima
LORIKA MALA SARI Perempuan Berkas diterima
ERIYANI Perempuan Berkas diterima
RUDIANSYAH Laki-laki Berkas diterima
MUHAMMAD ARJUN Laki-laki Berkas diterima
TANJUNGBARU AHMAD RIVAI Laki-laki Berkas diterima
AHMAD SARBINI Laki-laki Berkas diterima
FAHRIADI Laki-laki Berkas diterima
Julaimi Laki-laki Berkas diterima
Santi Perempuan Berkas diterima
Hendra Gunawan Laki-laki Berkas diterima
Erniana Perempuan Berkas diterima
SAIPUL BAHARI Laki-laki Berkas diterima
TANJUNGPASIR
FITRI YAUFA Perempuan Berkas diterima
Sartika Eka putri Perempuan Berkas diterima
ZHAM KHUMAR Laki-laki Berkas diterima
M SHALEH Laki-laki Berkas diterima
MUSLIMIN Laki-laki Berkas diterima
YULIA CITRA Perempuan Berkas diterima
ABDULLAH RUSDI Laki-laki Berkas diterima
NUR AZIZAH Perempuan Berkas diterima
TEKULAI BUGIS
Siti Rabiah Eka Putri Perempuan Berkas diterima
A.BASRI Laki-laki Berkas diterima
LARAHANG Laki-laki Berkas diterima
Robby Tommy Sugara Laki-laki Berkas diterima
VERYANTO Laki-laki Berkas diterima
AGUSTIA MONIKA SARI Perempuan Berkas diterima
Zera Hernisa Perempuan Berkas diterima
TEKULAI HILIR ASMARI Laki-laki Berkas diterima
HASNAWATI Perempuan Berkas diterima
HENDRA SAPUTRA Laki-laki Berkas diterima
HARDANI Laki-laki Berkas diterima
Abdurrahman Laki-laki Berkas diterima
Sultan hasanudin Laki-laki Berkas diterima
TEKULAI HULU Syaiful Laki-laki Berkas diterima
Dian setyo aristanti Perempuan Berkas diterima
Muhammad haris Laki-laki Berkas diterima
 M.SUPIYANTO Laki-laki Berkas diterima
HARDI Laki-laki Berkas diterima

5. Berdasarkan hasil pengawasan terdapat 1 orang calon anggota PPS yang terdaftar di
SIPOL KPU atas nama :
No. Nama Desa/ Kelurahan NIK Partai
1 Hardani Tekulai Hilir 140410060586003 Nasdem

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………….
b. Tempat Kejadian : …………………….
c. Waktu Kejadian : …………………….
d. Pelaku : …………………….
e. Alamat : …………………….

2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………….
Alamat : …………………….
b. Nama : …………………….
Alamat : …………………….
3. Alat Bukti
a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….
4. Barang Bukti
a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….
d.
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
……….……………………………………..
b. Tempat Kejadian :
……….……………………………………..
c. Waktu Kejadian :
……….……………………………………..
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa :
…………………………………………………
b. Identitas Objek Sengketa :
…………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
…………………………………………………
d. Kerugian langsung :
…………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………
………………

Tanah Merah, 05 Januari 2023

Pengawas Pemilu

Rais Shabri, S.Pd

Lampiran VI