Form 1.

2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Pasir Panjang

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
Adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
Perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskanisian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Nefonaek

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Fatubesi

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidak sesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Oeba

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidak sesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Merdeka

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Tode Kisar

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Solor

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2);
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Bonipoi

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidak sesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : LLBK

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
Ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau (4).
Form 1.2
Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhock Penyelenggara (PPS)

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota : Kota Kupang
Kecamatan : Kota Lama
Kelurahan : Airmata

KesesuaianPrinsip
No Prinsip Keterangan
Sesuai TidakSesuai
(1) (2) (3) (4) (5)

Sesuai dengan
1. Ketentuan Prosedur √ ketentuan yang
ada
Keterpenuhnya
persyaratan
Keterpenuhan Persyaratan Menjadi
2. √ menjadi
Penyelenggara Adhoc
penyelenggara
adhock
Terpenuhinya
3. Keterpenuhan Kuota Pada Badan Adhoc √ kuota padan badan
adhock
Terpenuhinya
keterwakilan
4 Keterwakilan 30% Perempuan √
kuota 30 %
perempuan

Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip, Panwas Kecamatan mengisi dengan tanda centang (√).
Kolom (3) Kesesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (4)
Ketidaksesuaian dengan Prinsip pada kolom nomor (2); Kolom (5)
Keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor (3)
atau(4).