Laporan Pengawasan PPS
Laporan Pengawasan PPS
2 Kecamatan
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Form 1.2 Kecamatan
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Form 1.2 Kecamatan
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Form 1.2 Kecamatan
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Form 1.2 Kecamatan
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
No Prin Tidak Keterangan
sip Sesuai
Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Kesesuaian Prinsip
Tidak
Sesuai
No Prin Sesuai Keterangan
sip
(1) (2) (3) (4) (5)
Sudah sesuai dengan
1 Ketaatan Prosedur UU no 7 tahun
2017, PKPU no 08
√ th 2022, dan
keputusan komisi
pemilihan umum no
534 tahun 2022
Keterpenuhan Peserta yang
mengikuti seleksi
2 persyaratan
√ Badan Adhoc sudah
menjadi memenuhi syarat
Penyelenggara Adhoc
Keterpenuhan kuota pada Kuota jumlah pada
3 seleksi badan adhoc
Badan Adhoc √
sudah memenuhi
kuota
Rata-rata
4 Keterwakilan 30% perempuan keterwakilan 30%
pendaftar
√
perempuan se-
kecamatan Paiton
telah terpenuhi
Keterangan:
Setelah dilakukan pengujian prinsip sebagaimana panduan pada Lamipiran1, agar Panwas
Kecamatan mengisi dengan tanda centang (P✓)
a. Kolom(3) kesesuaian dengan prinsip pada kolom nomor(2);
b. Kolom(4) ketidak sesuain dengan prinsip pada kolom nomor(2);
c. Kolom(5) keterangan atau catatan yang menjelaskan isian pada kolom nomor(3) atau(4).
Form 2.2/PPS.Kec.
FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 001/LHP/PM.00.03/12/01/2023
I. DATA PENGAWAS:
a. Tahapan yang diawasi : Tes wawancara calon anggota PPS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas : 1. Fathorrosi
2. Samsul Arifin
3. Ahmad Nur Fauzan, Mudhar
c. Jabatan : Ketua, Anggota,dan Staf .
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/PM/00.04/K.JI.12/01/2023
e. Alamat : Paiton
Fathorrosi (............................)
DOKUMENTASI