KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN REKENING PRIBADI

UNTUK TRANSAKSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ( )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Nama, jabatan, NIK, NPWP
NIK : milik Ketua sesuai Proposal
NPWP :

Menyatakan menggunakan nomor rekening sebagai berikut untuk keperluan pembayaran atas
transaksi dengan PT Bio Farma (Persero) :
Nomor Rekening :
Nama Rekening :
Nama Bank :
Alamat Bank :
Alasan Penggunaan Rekening : pihak penerima bantuan belum memiliki rekening pribadi dan
nomor rekening yang tercantum merupakan ....

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Bandung, Maret 2024

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan

(materai Rp. 10.000,-)

Nama Nama
Jabatan Jabatan

Nama dan jabatan Nama dan jabatan

pemilik rekening Ketua sesuai proposal