SURAT PERMOHONAN

PINDAH/MUTASI KEANGGOTAAN

Kepada Yth,
Ketua PDGI Cabang Palangka Raya
di - Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
NPA :

Sehubungan dengan kepindahan tempat bertugas dengan ini saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Keterangan Pindah Anggota PDGI dari PDGI Cabang Palangka Raya pindah ke
PDGI CABANG XXXX, Provinsi XXXX.
Dalam hal ini saya ;
1. Sudah membayar iuran cabang dan iuran wilayah hingga BULAN pada TAHUN melalui
Bendahara PDGI Cabang Palangka Raya pada tanggal 00/00/0000
2. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi
3. Tidak pernah terkena sanksi organisasi.

Demikian surat permohonan saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 00/00/0000

Pemohon,

Nama