Perihal: PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Kepada Yth :
Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Mandailing Natal.
Di-
Panyabungan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Hayati, Am.Keb

Alamat Rumah : Parbangunan, Kec. Panyabungan
Tempat/Tanggal Lahir : Sirangkap, 11 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Hp : 085361641789
Email : rinahayati684@gmail.com

Berdasarkan Peraturan Mentri kesehatan Nomor : 28/MENKES/PER/2017 tentang izin dan pelayanan
Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Paktik Bidan (SIPB)
Di Puskesmas Panyabungan Jae.
Alamat : Panyabungan Jae
Kecamatan : Panyabungan
Kabupaten : Mandailing Natal

Sebagai bahan perimbangan terlampir

a. Surat permohonan diatas materai 10000
b. Ijazah legalisir 1 lembar
c. Foto copy STR yang masih berlaku dan legelisir asli 1 lembar
d. Foco copy KTP 1 lembar.
e. Pasfoto 1 Lembar ukuran 5 inci
f. Surat penyataan dari atasan langsung
g. Surat keterangan sehat dari dookter penanggung jawab yg memiliki surat izin praktik
h. Rekomendasi dari Organisasi profesi
i. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Mandailing Natal

Demikian Surat Permhonn ini saya perbuat dengan sebaiknya, atas perhatianya Bapak kami ucapkan
terimaksih.

Hormat Saya,
Pemohon

RINA HAYATI