Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Parigi Mountong
Di –

Parigi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bwah ini :
Nama lengkap : Sitti Nur Hayati, A.Md.Keb
Alamat : Desa Palapi, Kec. Taopa, Kab. Parigi Moutong
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 02 Mey 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2017
Nomor STR : 26 02 5 2 1 19-3149144
Dengan ini mengajukan permohonan intuk mendapatkan rekomendasi SIP untuk tempat praktek
yang ke 1 (satu) dengan alamat di Taopa, Kecamatan Taopa
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Formulir Permohonan
2. Foto copy Ijazah pemohon
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi atau Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan di
legalisir Asli oleh Konsil Kedokteran yang masih berlaku
4. Foto Kopi KTP
5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktek
6. Foto copy rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
7. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 = 2 lembar dan 3x4 = 2 lembar
8. Surat Izin dari Pimpinan Instansi/Satana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja (Khusus Bagi Dokter Yang Bekerja Di Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah Atau
Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Di Tajuk Pemerintah)
9. Map snelhekter warna biru
Demikian atas perhatian bapak ibu kami ucapkan terima kasih

Parigi, 16 Januari 2020

Hormat kami

Sitti Nur Hayati, A.Md.Keb