Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Parigi Moutong
Di –
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lisnawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Parigi, 1 November 1989
NIP : 19891101 201704 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Mahir
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : 26 02 5 2 2 22-4485896
No HP : 081240081121
Email : nawatilis441@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi SIP untuk tempat
Praktek yang ke Pertama dengan Alamat di : Puskesmas Sidoan Jl. H. Usman Desa Muara Jaya
Kec. Sidoan, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Formulir Permohonan.
2. Foto Copy Ijazah Pemohon
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy BPJS
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi atau Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan
dilegalisir Asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
6. Surat Pernyataan mempunyai Tempat Praktek atau Surat Keterangan dan Sarana
Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Prakteknya.
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai Tempat Praktek.
8. Pas Photo berwarna Ukuran 4x6 = 2 Lembar dan 3x4 = 2 Lembar
9. Surat Izin dari Pimpinan Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dimaksud
bekerja (khusus bagi Dokter yang bekerja di Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah
atau Sarana Pelayanan Kesehatan yang di Tunjuk Pemerintah).
10. Map Snelhekter Warna Biru.
11. Foto Copy NPWP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, Kami Ucapkan terima kasih.

Parigi,
Hormat Kami
Pemohon

Lisnawati, A.Md.Keb