LAMPIRAN V

Sumbawa Besar, 09 Januari 2024

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa

di -
Sumbawa Besar
s

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
Nilam Sari
b. Tempat, tanggal lahir :
Banjar, 07 Mei 1997
c. Jenis Kelamin :
Perempuan
d. Agama :
Islam
e. Pendidikan terakhir :
S1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
f. Pekerjaan :
Belum/Tidak bekerja
g. Alamat KTP :
Dusun Banjar RT 001/ RW 003 Desa Banjar
Kecamatan Taliwang Kabupaten Sumbawa
Barat
dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam jabatan Guru Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sumbawa.

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Ijazah dan Transkrip Nilai;
b. Pasfoto latar belakang berwarna merah;
c. Daftar Riwayat Hidup bermaterai yang diisi dan unduh dari web
SSCASN;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku;
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah;
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya;
g. Surat Pernyataan 5 point.

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nilam Sari
Keterangan :
*) : diisi nama jabatan
**) : diisi nama unit penempatan tempat mengisi formasi