KOP SURAT RESMI INSTANSI/SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
INTEGRITAS DAN MORALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/golru/TMT : / /

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :

NIP :

Pangkat/golru/TMT : / /

Jabatan : Guru/Pengawas Sekolah

Unit Kerja :

1. Memiliki integritas dan moralitas yang baik;

2. Pernah melaksanakan tugas kepengawasan selama 2 tahun atau lebih;
3. Tidak sedang dalam proses hukum atau dalam masa hukuman disiplin baik tingkat ringan,
sedang, atau berat, tidak atau belum pernah dijatuhi hukuman disiplin, kode etik atau tindak
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan berlaku;
4. Tidak sedang menjalani Cuti di Luar Tanggungan Negara; dan
5. Tidak sedang menjalani Tugas Belajar.
…………………., ............................2023
[Kepala Sekolah/Kepala Dinas
Pendidikan/Sekretaris/Kabid],

......................................................
Tanda tangan asli/basah
(Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, dan
Cap Instansi)

NIP.
Keterangan:
*coret yang tidak perlu
*kop surat disesuaikan dengan instansi yang mengeluarkan surat

Dokumen dicetak dan ditandatangani, lalu diunggah ke SIMPKB.