PEMERINTAH

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

BIODATA PEGAWAI

NAMA :
NIP :
NIK :
NUPTK :
UNIT KERJA :
KAB./ KOTA :

Hal. 1 of 6
A.
B. IDENTITAS PEGAWAI

01 NIK :
02 NIP Baru :
03 Nama Pegawai :
04 Tempat Lahir :
05 Tanggal Lahir :
06 Jenis Kelamin :
07 A g a m a :
08 Status Pegawai :
09 Jenis Kepegawaian :
10 Kedudukan Pegawai :
11 Alamat Rumah :
12 E-mail :
13 No. Telepon / HP :
14 No. Karpeg :
15 No. ASKES /BPJS :
16 No. Kartu Taspen :
17 Nomor Karis / Karsu :
18 N P W P :
19 N I K :

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01 TGL SK CPNS :
02 Nomor SK :
03 TMT CPNS :
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
01 No SK :
02 TGL SK PNS :
04 TMT PNS :

E. RIWAYAT UNIT KERJA/ SEKOLAH

N NO SK
UNITKERJA/ SEKOLAH TGL SK JENIS PKT STATUS TUGAS
o PENGANGKATAN

F. RIWAYAT MENGAJAR
N JAM MENGAJAR PER
UNITKERJA/ SEKOLAH BIDANG STUDI TAHUN AJARAN
o MINGGU

G. RIWAYAT SERTIFIKASI
No BIDANG STUDI NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

Hal. 2 of 6
 H. RIWAYAT PENDIDIKAN
No JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN NAMA INSTITUSI TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH

I. RIWAYAT JABATAN
No JENIS_JABATAN JABATAN UNITKERJA NOMOR SK TGL SK

J. RIWAYAT DIKLAT/KURSUS
No JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TGL SERTIFIKAT JUMLAH JAM

K. RIWAYAT ORGANISASI/ PROFESI

No NAMA ORGANISASI ALAMAT JABATAN TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

L. RIWAYAT KELUARGA
No HUBUNGAN KELUARGA NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN PENDIDIKAN

Hal. 3 of 6
 M. RIWAYAT GAJI BERKALA
MASA KERJA MASA KERJA TGL KENAIKAN
No NOMOR SK TGL SK TMT SK
TAHUN BULAN BERKALA BERIKUTNYA

N. RIWAYAT GOLONGAN/ PANGKAT

MASA MASA
TMT PANGKAT/
No GOLONGAN PANGKAT NO SK TGL SK KERJA KERJA
GOL
TAHUN BULAN

O. RIWAYAT ANGKA KREDIT

KREDIT
TGL MULAI TGL AKHIR NAMA
No NO SK PAK TGL SK KREDIT UTAMA PENUNJAN
PENILAIAN PENILAIAN JABATAN
G

P. RIWAYAT PENILAIAN PRESTASI KERJA

JENIS NILAI NILAI TOTAL
No TGL SKP PEJABAT PENILAI JABATAN
JABATAN KINERJA PRILAKU PPK

Hal. 4 of 6
 Q. RIWAYAT CUTI
TGL MULAI TGL AKTIF
No JENIS CUTI NOMOR SK TANGGAL SK TGL SELESAI CUTI
CUTI KEMBALI

R. RIWAYAT TANDA JASA

No JENIS CUTI NOMOR SK TANGGAL SK TMT SK PEMBERI TANDA JASA

S. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

LAMA LAMA
TGL MULAI TGL SELESAI
No JENIS HUKUMAN NOMOR SK TANGGAL SK HUKUMAN HUKUMAN ALASAN
HUKUMAN HUKUMAN
TAHUN BULAN

Hal. 5 of 6
 ...................................................................................

MENGETAHUI Diisioleh
AtasanLangsung

................................................................................... ...................................................................................

NIP. NIP.

Hal. 6 of 6