Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan FKTP : Rian Yulianti S.ST

Nama FKTP : KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKASBITUNG

Alamat FKTP : Jl. Prof. Dr. Ir Soetami RT001/RW001 Kp. Malangnengah,

Kel. Cijoro Pasir, Kec. Rangkasbitung, Kab. Lebak, Banten

Nomor Kontrak : (0252) 5550607, 0813-1050-1964

Menyatakan bahwa benar mengundurkan diri sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS Kesehatan dengan alasan Surat Ijin Operasional
Berakhir pada Agustus 2023 dan tidak diperpanjang

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Lebak, 7 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000 &
Stempel

RIAN YULIANTI S.ST