PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 TALANG KELAPA
TERAKREDITASI : A
NSS : 30111018040 NPSN : 10602546
Jalan Perintis Sukamoro Kecamatan Talang Kelapa Kab. Banyuasin
www.sman1talpa.sch.id phone (0711) 7074912 email : smansatapa@yahoo.com

FORM PENDAFTARAN PERSERTA DIDIK BARU

SMAN 1 TALANG KELAPA TAHUN 2023

NO. PENDAFTARAN : PPDB-ZN063

1 NISN : 0087396854
2 Asal Sekolah : SMP PGRI SUKAMORO
3 Status Sekolah : Swasta
4 Wilayah SMP : Dalam Kabupaten/ Kota
5 Nama : Azizah Safitri
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Tempat Lahir : Banyuasin
8 Tanggal Lahir : 05/10/2008
9 NIK : 1607172709120001
10 Agama : Islam
11 Kebutuhan Khusus : Tidak
12 Alamat : Kelurahan Rawa Maju
13 RT : 19
14 RW : 04
15 Dusun :
16 Kelurahan : Kelurahan Rawa Maju
17 Kecamatan : Talang Kelapa
18 Kabupaten/ Kota : Banyuasin
19 Provinsi : Suamtera Selatan
20 Kode Pos : 30961
21 Jarak Rumah ke Sekolah : 285,82 m
22 Waktu Tempuh ke Sekolah : 3 Menit
23 Tanggal Kartu Keluarga : 14/03/2023
24 Berat Badan : 49
25 Tinggi Badan : 154
26 Jumlah Saudara Kandung : 3
27 Jenis Tinggal : Rumah Sendiri
28 Alat Transportasi : Jalan Kaki
29 Telepon :
30 HP Aktif : 089527088713
31 Email Aktif : safitriazizah44@gmail.com
Data Ayah
a. Nama : Sarmidi
32 b. Tahun Lahir : 1982
c. Jenjang Pendidikan : SD/ Sederajat
d. Pekerjaan : Buruh
e. Penghasilan : 500.000,- sd. 2.000.000,-
f. Kebutuhan Khusus : Tidak
 Data Ibu :
a. Nama : Tri Sukiati
b. Tahun Lahir : 1987
33 c. Jenjang Pendidikan : SD/ Sederajat
d. Pekerjaan : Buruh
e. Penghasilan : 500.000,- sd. 2.000.000,-
f. Kebutuhan Khusus : Tidak

Peserta Pendaftaran Banyuasin, 2023

PPDB TAHUN 2023 Panitia PPDB 2023
SMAN 1 Talang Kelapa

Azizah Safitri