Anda di halaman 1dari 1

A.

DATA PRIBADI
1. No. Pokok Mahasiswa : 5221711003
2. Nama Mahasiswa : ANGGITYA TRILAKSONO
3. NIK. KTP : 3301182901030001
4. Fakultas : Bisnis & Humaniora
5. Program Studi : Ilmu Komunikasi
6. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 2003 Januari 29
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Telepon/HP : 085726535589

B. ALAMAT
10. Alamat Asal
Jalan : Jln. Kolonel Sugiyono RT 01/04, Cipari, Cilacap, Jawa Tengah

RT 01
RW 04
Dusun : Karang Tengah
Kelurahan : Cipari
Kode Pos 53262
Kecamatan : Kec. Cipari
Kabupaten/Kota : Kab. Cilacap
Propinsi : Prop. Jawa Tengah
11. Alamat di Jogja
Jalan : Trini RT 08 / RW 018

RT 08
RW 018
Dusun : Trihanggo
Kelurahan : Trini
Kode Pos 55291
Kecamatan : Gamping
Kabupaten/Kota : Sleman

C. PENDIDIKAN
12. Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 CIPARI
13. NISN : 0031192051
14. Jurusan : Ipa
15. No. Ijazah : DN-03/M-SMA/K13/0000420
D. KELUARGA
NIK Nama Tgl. Lahir. Telp. Pendidikan Pekerjaan Hubungan
3301180201730002 MARSONO 1973-01-02 081315988154 SMA Wiraswasta AYAH
3301185509740001 KASIYEM 1974-09-15 081315988154 SMP Ibu rumah tangga IBU

Saya menyatakan bahwa data profil pribadi yang saya tanda tangani ini benar adanya untuk dipakai sebagai
acuan.

Orang Tua/Wali, Yang menyatakan, 29 Oktober

(MARSONO) ANGGITYA TRILAKSONO

Anda mungkin juga menyukai