PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 TALANG KELAPA
TERAKREDITASI : A
NSS : 30111018040 NPSN : 10602546
Jalan Perintis Sukamoro Kecamatan Talang Kelapa Kab. Banyuasin
www.sman1talpa.sch.id phone (0711) 7074912 email : smansatapa@yahoo.com

FORM PENDAFTARAN PERSERTA DIDIK BARU JALUR AFIRMASI

SMAN 1 TALANG KELAPA TAHUN 2023

NO. PENDAFTARAN : PPDB-AF034

1 NISN : 0087158429
2 Asal Sekolah : SMP PGRI Sukamoro
3 Status Sekolah : Swasta
4 Wilayah SMP/ MTs : Dalam Kabupaten
5 Tahun Lulus : 2023
6 Nama Siswa : Ayu Ambar Wati
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Tempat Lahir : Sukajadi
9 Tanggal Lahir : 22/12/2008
10 NIK : 1607106212080006
11 Agama : Islam
12 Kebutuhan Khusus : Tidak
13 Alamat : Jl. Camat II
14 RT : 53
15 RW : 18
16 Dusun :
17 Kelurahan : Sukajadi
18 Kecamatan : Talang Kelapa
19 Kabupaten : Banyuasin
20 Provinsi : Sumatera Selatan
21 Kode Pos : 30961
22 Jenis Tinggal : Rumah Sendiri/ Orang Tua
23 Alat Transportasi : Kendraaan Pribadi
24 Jarak Rumah ke Sekolah : 2 KM
25 Waktu Tempuh ke Sekolah : 15 Menit
26 Berat Badan : 40
27 Tinggi Badan : 150
28 Jumlah Saudara Kandung : 1
29 Telepon :
30 Nomor HP Aktif : 088269688935
31 E-Mail Aktif : andiapri1111@gmail.com
Penerima KIP/PKH/KIS : Iya
32
No. KIP/PKH/KIS : PXWPQS
Data Ayah
a. Nama : Samito
33 b. Tahun Lahir : 1977
c. Jenjang Pendidikan : SD Sederajat
d. Pekerjaan : Buruh
e. Penghasilan : 500.000 sd. 2.000.000
f. Kebutuhan Khusus : Tidak
 Data Ibu
a. Nama : Jasmi
b. Tahun Lahir : 1979
34 c. Jenjang Pendidikan : Tidak sekolah
d. Pekerjaan : Tidak Bekerja
e. Penghasilan : Tidak mimiliki penghasilan
f. Kebutuhan Khusus : Tidak

Peserta Pendaftaran Banyuasin, 2023

PPDB 2023 Panitia PPDB 2023
SMAN 1 Talang Kelapa

Ayu Ambar Wati