PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
KECAMATAN TITEHENA

FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI

NOMOR :

Kepada Yth.
Kepada Dinas Pengendalian Penduduk dan KB, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Flores Timur
Di – Larantuka

Dengan ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan Pra Sejahtera dan
KS. I bulan Januari S/D Maret 2024 sbb :

Keadaan Stok
Saat ini (Stok riil Jumlah yang
No Nama Barang Jumlah Permintaan Ket.
di Pusk. Dan dilayani
Jejaring)
1 IUD 5 0 0
2 Disposible 5 0 0
3 Sarung Tangan 5 0 0
4 Implant 0 20 10
5 Disposable 0 20 10
6 Lidocaine 0 20 10
7 Mefenamic Acid 0 2 kotak 10
8 Plester transp. 0 20 10
9 Sarung tangan 0 20 10
10 Povidone Iodine 0 4 10
11 Masker 0 20 10
12 Suntik 140 0 65
13 Dispo 140 0 65
14 PIL KB 39 100 39
15 K1 0 0 0
16 K4 0 0 0
17 Infomconsent 0 0 0

Diharapkan barang-barang yang dipesan/diminta sampai di gudang/klinik paling lambat tanggal 26 bulan
Januari .tahun 2024

Lewolaga, 24 Januari 2024

Mengetahui
Pengelola Klinik KB Lewolaga Kepala Puskesmas Lewolaga

Fransiska H. B. Geka,AMd.Keb Wilfrida H. Keron,AMd.Kep

NIP. 19920403 201704 2 003 NIP. 19671028 198803 2 012

Tembusan :
1. Bupati Flores Timur di Larantuka
2. Kepala BKKBN Provinsi NTT di Kupang
3. Arsip.

Catatan :

1. Jumlah permintaan minimum : Jumlah ini merupakan jumlah min yang harus diminum atau dipesan
karena merupakan jumlah barang dalam satu dos/kotak/besar/Iua
2. Jumlah permintaan/pemesanan : Jumlah yang diminta/dipesan harus merupakan kelipatan satuan barang dan jumlah
permintaan minimum apabila jumlah yang diminta/dipesan melebihi tingkat persediaan maks yang digunakan,
mereka harus diberi penjelasan.