PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LATO
Jalan Wairunu-Lato Kode Pos 86253
Call Center 082144544153 email. puskesmaslato@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI

NOMOR : / /

Kepada Yth.
Kepada Dinas Pengendalian Penduduk dan KB,Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Flores Timur
Di – Larantuka

Dengan ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan Pra
Sejahtera dan KS. I bulan Januari S/D Maret 2024 sbb :

Keadaan Stok
saat ini (Stok riil Jumlah Jumlah yang
No Jenis Barang Ket.
di Pusk. Dan Permintaan dilayanai
Jejaring

1 IUD 3 0 0
2 Disposable 3 0 0
3 Sarung tangan 3 0 0
4 Implant 4 10 3
5 Disposable 4 10 3
6 Lidocaine 4 10 3
7 Mefenamic Acid 4 1 Dos 3
8 Plester 4 10 3
9 Sarung tangan 4 10 3
10 Masker 4 10 3
11 Betadin 4 2 3
11 Depo 123 60 59
12 Dispo 123 60 59
13 Pil 54 100 30
14 K/I 0 0 0
15 K/IV 0 0 0
16 Infomconsent 0 0 0
17 IMPLAN KIT 0 0 -
18 IUD KIT 0 0 -
Diharapkan barang-barang yang dipesan/diminta sampai di gudang/klinik paling lambat tanggal 26
bulan Januari Tahun 2024

Lato : 24 Januari 2024

Mengetahui
Pengelola Klinik KB Lato Kepala Puskesmas Lato

Marselina Niga Lega, Amd.Keb Fransiskus Parin Bala,S.Kep,Ns

Nip. 19811028 200604 2 032 Nip. 19780616 200112 1 006