PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete Kode Pos 98684(0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com/puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete Wa:0821
9009 4156

Tete, 2 Maret 2023

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengujian,Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan.

Kepada :
Yth. Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan,
Pengendalian dan Distribusi Alokon
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad. Rizal Sumaga, SKM
Nip : 19720123 199402 1 002
Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Tete

Dengan ini mengajukan permohonan surat pengajuan kalibrasi alat Kesehatan untuk Puskesmas Tete. Adapun
daftar alat yg dikalibrasi terlampir.
Mohon kiranya untuk dapat ditindaklanjuti permohonan kalibrasi tersebut. Demikian surat permohonan ini kami buat.
Atas perhatian dan kerjasamamya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tete

Mohamad Rizal Sumaga, SKM

Nip. 19720123 199402 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete Kode Pos 98684(0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com/puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete Wa:0821
9009 4156

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DI KALIBRASI

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI JUMLAH HARGA LOKASI RUANGAN

UGD, Poli Umum, KIA,

Pusling, Lansia, PTM,
1 Tensimeter Digital 15 Unit 84000
UKS, Persalinan, PIS-
PK, Pustu/ Poskesdes

Poli MTBS, Persalinan,

2 Timbangan Bayi 6 Unit 180000
Pustu/ Poskesdes
Poli, Umum, Pemeriksa
ibu hamil, Persalinan,
3 Timbangan Dewasa 14 Unit 180000
UGD, Ranap, Pustu/
Poskesdes, PIS PK
Persalinan,
4 Dopler 2 Unit 156000
Pemeriksaan Ibu Hamil

5 Thermometer Ruang 2 Unit 276000 Apotek, Gudang Obat

6 Dental Unit Fortuna/ Andini 1 Unit 168000 Poli Gigi

7 Nebulizer 3 Unit 228000 UGD
8 USG 1 Unit 300000 Pemeriksaan Ibu Hamil
9 Sucsion 2 Unit 144000 Persalinan, UGD
10 Examination Lamp 2 Unit 192000 UGD, Persalinan
11 Autoclav 2 Unit 311000
12 Sterilisator Basah 2 Unit 204000

13 Oximetri 2 Unit 180000 UGD, Persalinan

14 Termometer digital 3 Unit 168000

15 Defibilator/ DC shock 1 Unit 156000 UGD
16 Infant Warmer 3 Unit 240000 Persalinan
17 Sterilisator Kering 2 Unit 204000 UGD

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tete

Mohamad Rizal Sumaga, SKM

Nip. 19720123 199402 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete Kode Pos 98684(0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com/puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete Wa:0821
9009 4156

Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Pengujian,Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan.

Yth. Kepala Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar

Di-
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI NO 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan serta Undang
Undang Republik Indonesia No.10 Tahun 1997 tentang ketenaganukliran, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran Proteksi Radiasi/ Uji Kesesuaian
terhadap Alat Kesehatan yang ada ditempat kami. ( Daftar Terlampir )

Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tete

Mohamad Rizal Sumaga, SKM

Nip. 19720123 199402 1 002