PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT INSTALASI FARMASI
Jl. Dr. Radjiman Gang Reksogadan RT. 02 RW 04 Bumi, Laweyan; Telp. (0271) 7466181
Email : ifksurakarta@gmail.com
SURAKARTA 57148

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Berita acara serah terima barang ini dibuat di Surakarta pada hari ini,…………….., tanggal ………..…… bulan
………………… tahun Dua ribu dua puluh satu ( ……. - ……. - 2021 ) oleh :

1. Nama : Heru Cahyono, S.Si, Apt.

NIP : 19720101 200604 1 007
Jabatan : Kepala UPT Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Nisrina Febri Maisun, S. Farm., Apt

NIP : 199602191900138
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Unit Kerja : RS Onkologi Solo
Selanjutnya dalam berita acara ini disebutkan sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak“. Para Pihak dengan ini menerangkan hal – hal sebagai berikut :
( 1 ) Bahwa, Para Pihak telah melakukan serah terima barang dengan kondisi baik dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya
( 2 ) Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima barang tersebut dari PIHAK PERTAMA,
barang tersebut sebagai berikut :

Nama Barang Satuan Jumlah Harga (Rp) Jumlah (Rp) Ket.

No
1 PMT Kacang Hijau kotak @ 250 ml   3,157.83    
2 PMT Biskuit pack @ 69 g   5,000.00    

( 3 ) Bahwa, dengan telah dilakukannya serah terima barang tersebut sebagaimana dimaksud Butir
(2), maka dengan demikian penggunaan barang tersebut menjadi kewenangan PIHAK KEDUA.
( 4 ) Bahwa, Berita Acara ini merupakan dokumen sekaligus sebagai Tanda Terima Barang diantara
Para Pihak , sehingga oleh karenanya merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian .

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nisrina Febri Maisun, S. Farm., Apt Heru Cahyono, S.Si., Apt.

NIP. 199602191900138 NIP. 19720101 200604 1 007
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT INSTALASI FARMASI
Jl. Dr. Radjiman Gang Reksogadan RT. 02 RW 04 Bumi, Laweyan; Telp. (0271) 7466181
Email : ifksurakarta@gmail.com
SURAKARTA 57148

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Berita acara serah terima barang ini dibuat di Surakarta pada hari ini,…………….., tanggal ………..…… bulan
………………… tahun Dua ribu dua puluh satu ( ……. - ……. - 2021 ) oleh :

2. Nama : Heru Cahyono, S.Si, Apt.

NIP : 19720101 200604 1 007
Jabatan : Kepala UPT Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Nisrina Febri Maisun, S. Farm., Apt

NIP : 199602191900138
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Unit Kerja : RS Onkologi Solo
Selanjutnya dalam berita acara ini disebutkan sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak“. Para Pihak dengan ini menerangkan hal – hal sebagai berikut :
( 1 ) Bahwa, Para Pihak telah melakukan serah terima barang dengan kondisi baik dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya
( 2 ) Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima barang tersebut dari PIHAK PERTAMA,
barang tersebut sebagai berikut :

HARGA
No NAMA BARANG SATUAN JML JML HARGA KET
SATUAN
232.4
1 Vaksin Covid-19 SINOVAC Dosis      
10
1.473.3
2 Vaksin Covid-19 Multidoses Vial     @10
84
Auto Disposible Syringe 0,5 ml 1.0
3 Pcs      
Skifa 50
4 Alkohol Swab Pcs      
95
14.0
5 Safety Box 5 Liter Pcs      
00
APD Set (Face Shild,Masker
98.4
6 Bedah, Hand sanitizer, sarung Paket      
50
Tangan)
7
7 Kartu Vaksinasi Lembar      
00
8            
9            
  Jumlah          

( 3 ) Bahwa, dengan telah dilakukannya serah terima barang tersebut sebagaimana dimaksud Butir
(2), maka dengan demikian penggunaan barang tersebut menjadi kewenangan PIHAK KEDUA.
( 4 ) Bahwa, Berita Acara ini merupakan dokumen sekaligus sebagai Tanda Terima Barang diantara
Para Pihak , sehingga oleh karenanya merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian .

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nisrina Febri Maisun, S. Farm., Apt Heru Cahyono, S.Si., Apt.

NIP. 199602191900138 NIP. 19720101 200604 1 007