RESUME MANAJEMEN KRISIS
PADA NY.N DENGAN HALUSINASI
DI WISMA SHINTA RSJ PROF. DR SOEROJO MAGELANG
Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Program Studi Diploma III Keperawatan
Tentang Keperawatan Jiwa
DISUSUN OLEH :
Nama : Lilis Rahayu
Nim : P1337420521049
Kelas : Drupadi 1
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN MAGELANG
TAHUN AKADEMIK 2023
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.N DENGAN HALUSINASI
DI WISMA SHINTA RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
Nama : Lilis Rahayu
NIM : P1337420521049
Tanggal pengkajian : Kamis, 7 Desember 2023 / Jam 07.00
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.N Tgl pengkajian: 7 Desember 2023
Umur : 29 Tahun No. RM : 0022xxx
Jenis kelamin : Perempuan
Informan : Ny. B dan ERM
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Wonosobo
Ruag rawat : Ruang Shinta
Tanggal dirawat : 7 Desember 2023
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Alamat : Wonosobo
Hubungan : Kakak
B. Alasan Masuk
Pasien mengatakan pasien marah-marah, mengamuk, kluyuran, banyak melamun
kemudian dibawa oleh kakaknya ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang pada hari Rabu
tanggal 6 Desember 2023.
C. Faktor Prediposisi dan Presipitasi
1. Faktor Predisposisi
a. Riwayat gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
b. Riwayat pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan belum pernah menjalani pengobatan kejiwaan.
c. Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak pernah mengalami gangguan
jiwa.
d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan tidak mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan.
Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan kekerasan fisik maupun
seksual dan tindakan kriminal.
2. Faktor Presipitasi
a. Pasien mengatakan ada suara muncul tanpa adanya objek sudah di alami
selama 1 bulan terakhir
3. Penilaian PANSS-EC
- P4 – GADUH GELISAH : 5
Agak Berat - Tampak hiperaktivitas yang bermakna, atau sering terjadi
aktivitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk
untuk waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap
kesempatan.
- G14 – PENGENDALIAN IMPULS : 5
Agak Berat – Memperlihatkan episode impulsif yang berulang,
termasuk mencaci maki, merusak harta benda atau mengancam
fisikmungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan
serius.
- P7 – PERMUSUHAN : 3
Ringan – Melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan
- G4 – KETEGANGAN : 5
Agak Berat - Ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh berbagai
manifestasi, seperti gemetar karena gugup, keringat yang berlebihan,
dan ketidakketenangan, tetapi perilaku selama anamneis tidak
terpengaruh secara bermakna
- G8 – KETIDAK KOOPERATIFAN : 5
Agak Berat – pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungan
dan mungkin sering disebut sebagai orang yang mempunyai masalah
sikap yang serius. Ketidak kooperatifan tercermin jelas dalam sikap
defensi atau iritabilitas terhadap pemeriksaan dan mungkin tidak
bersedia menghadapi banyak pertanyaan.
TOTAL PANSS-EC : 23
D. Data Fokus (Ds dan Do)
a. Data Subjektif (DS)
Pasien mengatakan bahwa pasien mendengar suara bisikan yang muncul selama 3x
dalam sehari, suara muncul berlangsung dalam beberapa menit, suara muncul
seperti suara itu diluar kepala tapi jauh dari telinga, suara seperti berbisik pelan dari
suara sendiri, suara itu tidak terlalu jelas, suara muncul ketika pasien sedang
sendirian, pasien mengatakan terganggu dengan suara-suara yang muncul, pasien
mengatakan tidak dapat mengendalika suara yang muncul, pasien megatakan
ketakutan saat suara itu muncul, pasien mengatakan kesal dan berkeinginan untuk
marah da mengamuk. Pasien mengatakan tidak mau minum dan makan. Pasien
mengatakan malas mandi
b. Data Objektif (DO)
Pasien terlihat menyendiri, melamun, curiga, melihat ke satu arah, tidak bisa
konsentrasi, respon tidak sesuai, bersikap seolah mendengar, disorientasi (waktu,
tempat, orang atau situasi), mondar mandir, tertawa sendiri, curiga, bingung dan
tegang, afek labil. Penampilan pasien tidak rapi, Pasien tampak acak acakan
rambutnya, Pakaian pasien bau, Pasien tidak mandi, kulit pasien bau, kuku panjang
dan kotor, minat melakukan perawatan diri kurang.
Reassurance tujuan dirawat pasien belum mampu di eskalasi verbal
PANSS-EC 23
TTV; TD : 130/95; N : 92x/menit; S : 36,8 °c; RR : 20X/menit; SPO2: 98%;
- PANSS-EC : 23
- RMD : 5
- RKF : 1
- EWS : 1
- RJ : 97
E. Analisa Data
Hari, Tgl/Jam Data Penyebab Masalah Paraf
Kamis DS : Gangguan Gangguan Lilis
7-12-2023 Pasien mengatakan bahwa pendengaran persepsi
07.00 pasien mendengar suara sensori
bisikan yang muncul (Halusinasi)
selama 3x dalam sehari, (D.0085)
suara muncul berlangsung
dalam beberapa menit,
suara muncul seperti suara
itu diluar kepala tapi jauh
dari telinga, suara seperti
berbisik pelan dari suara
sendiri, suara itu tidak
terlalu jelas, suara muncul
ketika pasien sedang
sendirian, pasien
mengatakan terganggu
dengan suara-suara yang
muncul, pasien
mengatakan tidak dapat
mengendalika suara yang
muncul, pasien megatakan
ketakutan saat suara itu
muncul, pasien
mengatakan kesal dan
berkeinginan untuk marah
dan mengamuk.
DO :
Pasien terlihat menyendiri,
melamun, curiga, melihat
ke satu arah, tidak bisa
konsentrasi, respon tidak
sesuai, bersikpa seolah
mendengar, disorientasi
(waktu, tempat, orang atau
situasi), mondar mandir,
tertawa sendiri, curiga,
bingung dan tegang, afek
labil.
TTV; TD : 130/95; N :
92x/menit; S : 36,8 °c; RR
: 20X/menit; SPO2: 98%;
- PANSS
-EC :
23
- RMD :
5
- RKF : 1
- EWS :
1
- RJ : 97
Kamis DS : Gangguan Defisit Lilis
7-12-2023 Pasien mengatakan tidak psikologis perawatan
07.00 mau minum dan makan. diri (D.0109)
Pasien mengatakan malas
mandi
DO :
Penampilan pasien tidak
rapi, Pasien tampak acak
acakan rambutnya,
Pakaian pasien bau, Pasien
tidak mandi, kulit pasien
bau, kuku panjang dan
kotor, minat melakukan
perawatan diri kurang.
F. Diagnosa Keperawatan
No. Dx Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori b/d Gangguan pendengaran d/d melamun (D.0085)
2. Defisit perawatan diri b/d Gangguan psikologis d/d Tidak mamapu mandi/ mengenakan
pakaian/ makan/ ke toilet/ berhias secara mandiri. (D.0109)
G. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari, Dx kep Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Paraf
Tgl/jam
Kamis, 7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Triage skor PANSS- Lilis
Desembe persepsi keperawatan selama 1×8 jam EC : score <20
r 2023 sensori diharapkan pasien halusinasi Indikasi ruang
07.00 halusinasi, berkurang , mampu merawat intermediet, score ≥20
defisit diri dengan kriteria hasil : ruang akut.
perawatan a. Tidak mendengar 2. Memasukkan ke ruang
diri bisikan suara seklusi, ruang angkut
b. Mulai mampu atau intermediet sesuai
berkonsentrasi dengan kondisi pasien.
c. Ekspresi wajah rileks 3. Berikan obat sesuai
d. Tidak mondar-mandir advice dokter
e. Kooperatif - Risperidon 2 mg
f. Melamun menurun - Trihexyphenidyl
g. Curiga menurun 2 mg
h. Respon sesuai stimulus - Elxion 10 mg
membaik 4. Observasi perilaku
i. Orientasi membaik 5. Membantu kebutuhan
j. Mampu merawat diri kebersihan diri
k. Kemampuan mandi 6. Jadwalkan rutinitas
meningkat perawatan diri
l. Kemampuan
makan/minum
meningkat
H. Implementasi Keperawatan
Hari, Dx Kep. Implementasi Respon Paraf
Tgl/Jam
Kamis, 7 Gangguan Melakukan DS : Lilis
Desember persepsi pengukuran Pasien mengatakan bahwa pasien
2023 sensori PANSS-EC mendengar suara bisikan yang muncul
07.00 halusinasi, selama 3x dalam sehari, suara muncul
defisit berlangsung dalam beberapa menit,
perawatan diri suara muncul seperti suara itu diluar
kepala tapi jauh dari telinga, suara
seperti berbisik pelan dari suara
sendiri, suara itu tidak terlalu jelas,
suara muncul ketika pasien sedang
sendirian,
DO :
Skor PANSS-EC : 23
P4 : Agak Berat - Tampak
hiperaktivitas yang bermakna, atau
sering terjadi aktivitas motorik yang
menyebabkan kesulitan bagi pasien
tetap duduk untuk waktu yang lebih
lama dari beberapa menit dalam setiap
kesempatan.
G14 : Agak Berat – Memperlihatkan
episode impulsif yang berulang,
termasuk mencaci maki, merusak harta
benda atau mengancam fisikmungkin
ada satu atau dua episode yang
melibatkan serangan serius.
P7 : Ringan – Melampiaskan
kemarahan secara tidak langsung atau
ditahan
G4 : Agak Berat - Ketegangan yang
berat yang dibuktikan oleh berbagai
manifestasi, seperti gemetar karena
gugup, keringat yang berlebihan, dan
ketidakketenangan, tetapi perilaku
selama anamneis tidak terpengaruh
secara bermakna
G8 : Agak Berat – pasien seringkali
tidak patuh terhadap tuntutan
lingkungan dan mungkin sering
disebut sebagai orang yang
mempunyai masalah sikap yang serius.
Ketidak kooperatifan tercermin jelas
dalam sikap defensi atau iritabilitas
terhadap pemeriksaan dan mungkin
tidak bersedia menghadapi banyak
pertanyaan.
08.00 Memasukkan ke Ds : Pasien mengatakan bersediaa Lilis
ruang seklusi, dimasukkan di ruangan
ruang angkut atau Do : Pasien tampak tenag dan rileks
intermediet sesuai
dengan kondisi
pasien.
09.00 Mengobservasi Ds : Lilis
perilaku sehari-hari Pasien mengatakan masih mendengar
suara tanpa objek, terakhir mendengar
suara tadi malam
Pasien mengatakan pasien marah-
marah, mengamuk, kluyuran, banyak
melamun.
Do :
Pasien terlihat menyendiri, melamun,
curiga, melihat ke satu arah, tidak bisa
konsentrasi, respon tidak sesuai,
bersikpa seolah mendengar,
disorientasi (waktu, tempat, orang atau
situasi), mondar mandir, tertawa
sendiri, curiga, bingung dan tegang,
afek labil.
10.00 Mengukur TTV Ds : Lilis
dan BB, TB Pasien mengatakan bersedia dilakukan
pengukuran tanda-tanda vital.
Do :
TTV ;
TD : 130/95;
N : 92x/menit;
S : 36,8 °c;
RR : 20X/menit;
SPO2: 98%;
- PANSS-EC : 23
- RMD : 5
- RKF : 1
- EWS : 1
- RJ : 97
11.00 Memenuhi Ds : Lilis
kebutuhan nutrisi Pasien mengatakan tidak mau minum
dan makan.
Do :
Pasien tampak tidak nafsu makan
Pasien hanya menghabiskan setengah
dari porsi yang diberikan
12.00 Berikan obat sesuai Ds : Lilis
advice dokter Pasien mengatakan bersedia diberikan
- Risperidon obat
2 mg Do :
- Trihexyphe Obat masuk secara per oral, tampak
nidyl 2 mg tidak ada tanda gejala alergi da pasien
- Elxion 10 tampak tenag dan beristirahat
mg
13.00 Membantu Ds : Lilis
kebutuhan Pasien mengatakan tidak mau minum
kebersihan diri dan makan. Pasien mengatakan malas
mandi
Do :
Pasien tampak melakukan perawatan
diri dengan pendampingan perawat
13.30 Jadwalkan rutinitas Ds : Lilis
perawatan diri Pasien mengatakan bersedia dibuatkan
jadwal rutinitas perawatan diri
D0 :
Mandi 2x sehari
Makan 3x sehari
I. Evaluasi Keperawatan
Hari, Dx Kep. SOAP RTL Paraf
Tgl/Jam
Kamis, 7 Gangguan S: 1. Kaji ulag score PANSS- Lilis
Desember persepsi - Pasien mengatakan EC, RMD, RKF, EWS,
2023 sensori masih mendengar Rj
14.00 halusinasi, suara tanpa objek, 2. Bantu ADL dan PH
defisit terakhir mendengar 3. Libatkan TAK, Penkes,
perawatan suara tadi malam MHM
diri - Pasien mengatakan 4. Berikan reasurrance
tidak mau minum lama rawat
dan makan. 5. Lakukan pengenalan
- Pasien mengatakan masalah halusinasi dan
malas mandi defisit perawatan diri
6. Berikan obat :
O: - Risperidon 2 mg
- Pasien terlihat - Trihexyphenidyl
menyendiri, 2 mg
melamun, curiga, - Elxion 10 mg
melihat ke satu arah,
tidak bisa
konsentrasi , respon
tidak sesuai,
bersikap seolah
mendengar,
disorientasi (waktu,
tempat, orang atau
situasi), curiga,
bingung dan tegang,
afek labil.
- Penampilan pasien
tidak rapi, Pasien
tampak acak acakan
rambutnya, Pakaian
pasien bau, Pasien
tidak mandi, kulit
pasien bau, kuku
panjang dan kotor,
minat melakukan
perawatan diri
kurang.
- Pasien tampak
melakukan
perawatan diri
dengan
pendampingan
perawat
- Pasien tampak tidak
nafsu makan
TTV; TD : 130/95; N :
92x/menit; S : 36,8 °c; RR :
20X/menit; SPO2: 98%;
- PANSS-EC : 23
- RMD : 5
- RKF : 1
- EWS : 1
- RJ : 97
- Pasien belum
mampu deeskalasi
verbal
- Pasien belum
mampu mengenal
masalah
- Reasurance : lama
dirawat
A : Halusinasi Rufa 2
Defisit Perawatan Diri
Rufa 1
Dengan RMD, RJ
- Deeskalasi verbal
- Pengenalan masalah
- Reassurance
P : setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x8 jam diharapkan
halusinasi berkurag, mampu
merawat diri dengan kriteria
hasil :
- Tidak mendengar
bisikan suara
- Mulai mampu
berkonsentrasi
- Ekspresi wajah
rileks
- Tidak mondar-
mandir
- Kooperatif
- Melamun menurun
- Curiga menurun
- Respon sesuai
stimulus membaik
- Orientasi membaik
- Mampu merawat
diri
- Kemampuan mandi
meningkat
- Kemampuan
makan/minum
meningkat
