PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN KURIPAN KERTOHARJO

KECAMATAN PEKALONGAN SELATAN
KOTA PEKALONGAN
Jl. Hos Cokroaminoto No. 420 Pekalongan 51135 Telp. (0285) 433827

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR : /PP.08.3.SD/3375.04.1004

Pada hari ini selasa tanggal tiga belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh
empat kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : AHMAD ZAMRONI
NIP/Jabatan : Ketua

PPS : Kuripan Kertoharjo

Alamat : Kertoharjo Rt 03 RW 10
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan :
KPPS : TPS ………….
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

1. KOTA SUARA 5 BUAH

2 BILIK SUARA 4 BUAH

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(………………………………….) (AHMAD ZAMRONI)

Ketua KPPS Ketua PPS
Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota; dan
3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.
4. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara
5. Rangkap ke 4 untuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara