KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024

DESA BERANCAH Sasaran : 620

RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030251 11-09- 08527117
1 Misnatun P Ds.4 Lainnya Janda 145 50 88 10 1,2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
09669639 1966 4127
14030245 05-02- 08527150 Menik
2 Titik Sumanti P Ds.2 Lainnya 154 62 87 10 1,2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
02779049 1977 9891 ah
14030231 31-12- 08536548
3 Parlan L Ds.2 Tani Duda 168 55 78 10 1,2,6 1 1 2 2 1 2 1 1
12592303 1959 7155
14030271 31-08- 08527150 Menik
4 SYAMSIAH P Ds.3 Lainnya 158 95 116 1,2 1,2,6 1 3 3 3 3 3 1 1
08673413 1967 1711 ah
14030243 03-03- 08238454 Menik
5 PRIHATIN P Ds.2 Lainnya 160 64 79 10 2,6 1 1 1 1 1 2 1 1
03665019 1966 6584 ah
14030205 H.SYAMSU 05-07- Menik
6 L Ds.4 Lainnya 161 93 110 10 2,6 1 1 1 2 2 3 1 1
07577348 DIN 1957 ah
14030261 21-04-
7 HALIMAH P Ds.4 Lainnya 151 44 85 10 HT,DM 1 2 1 2 1 2 1 2
04684938 1968
14030207 07-08- 08127006 Menik
8 KOLIL L Ds.2 Lainnya 162 63 82 10 HT,DM 1 1 3 3 3 2 1 1
08767446 1976 6562 ah
14030224 24-08- Menik HT,JANTUN
9 SAPARI L Ds.3 Tani 151 44 85 10 1 1 1 2 2 2 1 2
08380001 1938 ah G,DM
14030250 10-08- 08126620 Menik
10 ASLINA P Ds.2 Lainnya 155 69 83 10 HT 1 1 2 2 2 2 1 1
08760630 1976 8783 ah
14030222 22-02- Menik
11 SALAMUN L Ds.3 Tani 150 50 80 10 HT,STROK 1 1 2 2 1 2 1 3
02571445 1957 ah
14030242 02-08- Menik
12 MINAH P Ds.4 Lainnya 155 50 80 HT,PPOK 1 1 22 2 2 1 3
08500001 1950 ah
14030208 08-09- Menik
13 A BAK L Ds.2 Nelayan 156 57 88 HT,DM 3 3 1 2 1 2 1 3
09600001 1960 ah
14030258 18-08-
14 SOMIATUN P Ds.3 Lainnya Janda 165 56 81 1,2 1 1 1 2 2 2 1 2
08583870 1958
14030225 25-11- 08126862 Menik
15 MUJIONO L Ds.2 Tani 167 80 99 1,2.6 1 3 33 3 3 1 1
11632856 1963 141 ah
14030244 04-04- 08137146 Menik
16 DJUARIAH P Ds.3 Lainnya 148 58 92 1,2,6 1 1 33 3 3 1 1
04500001 1950 0799 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030267 27-08- Menik
17 INDAWATI P Ds.3 Lainnya 150 60 90 HT 2 1 1 2 2 2 2 1 2
08826162 1982 ah
14030271 31-12- Menik
18 MUJIATI P Ds.1 Lainnya 50 46 84 2 1 1 22 2 2 1 2
12530091 1953 ah
14030211 11-09-
19 MISKUN L 2/4 Tani Duda 160 53 68 2,6 1 1 33 3 3 1 1
09422803 1942
14030244 NUR 04-11- Menik
20 P Ds,4 Lainnya 150 51 82 HT,DM 1 2 2 2 2 2 1 3
11652551 HAYATI 1965 ah
14030255 15-10- Menik
21 SUDIMAH P Lainnya 152 52 83 HT 1 2 2 2 2 21 3
10820001 1982 ah
14030212 MUHAMMA 12-07- Menik HT,JANTUN
22 L Ds.2 Tani 152 55 85 HT 2 2 1 2 2 2 1 3
07539510 D YUSUF 1953 ah G
14030217 17-06- Menik
23 MISRI L Ds.4 Tani 161 45 90 2,6 1 1 2 2 2 2 1 2
06540001 1954 ah
14030271 31-12- Menik
24 TUMINAH P Ds.3 Lainnya 155 56 90 2,6 1 1 22 2 2 1 2
12656622 1965 ah
14030271 31-12- 08228375
25 ASIyAH P Ds.4 Lainnya Janda 152 53 90 1,2,6 1 2 1 2 2 2 1 2
12610022 1961 0703
14030248 08-09-
26 MASINAH P Ds.4 Lainnya Janda 155 51 85 2,6 1 1 1 2 1 2 1 2
09590057 1959
14030245 05-06- Menik
27 KADIEM P Ds.4 Lainnya 142 50 77 2,6 1 2 12 2 2 1 2
06690001 1969 ah
14030250 10-03- 08238834
28 SADERMI P Ds.3 Lainnya Janda 145 45 69 2 2,6 1 1 1 2 1 2 1 2
03670001 1967 0884
14030217 17-06- Menik
29 Abdullah L Ds.3 Tani 170 44 75 1,2 3 3 3 3 3 2 1 1
06500012 1950 ah
14030251 11-06- Menik
30 Kayaten P Ds.2 Lainnya 165 64 75 1,2 1 1 3 3 3 2 1 1
06470001 1947 ah
14030271 31-12- Menik
31 Sri Nyaumi P Ds.2 Lainnya 165 64 75 1,2 1 1 33 3 2 1 1
12706819 1970 ah
14030251 11-02- Menik
32 Sulastri P Ds.2 Lainnya 154 60 81 2 1 2 3 3 3 2 1 1
02722225 1972 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030220 20-05- Menik
33 Sugerman L Ds.4 Tani 156 80 79 2 1 1 3 3 3 2 1 1
05630001 1960 ah
14030201 01-03- Menik
34 Selamet L Ds.4 PNS 155 65 80 2 1 1 3 3 3 2 1 1
03680001 1968 ah
Buruh
14030231 Ahmad 31-12- Menik
35 L Ds.3 harian 165 95 113 2 3 3 3 3 3 2 1 1
12713829 Nandori 1971 ah
lepas
14030226 26-06- Menik
36 Jumali L Ds.2 Tani 170 72 82 2 2 3 33 3 2 1 1
06705006 1970 ah
14030210 10-02- Menik
37 SUDARNO L 1/4 Tani 156 55 85 HT,STROKE 1 1 2 2 2 2 1 3
02543008 1954 ah
14030131 31-07- Menik
38 KALENG L Ds.4 Tani 156 58 88 HT 1 1 1 2 1 2 1 3
07500685 1950 ah
14030203 03-09-
39 TONI TOK L Ds,4 Nelayan Duda 160 60 89 HT 2 2 2 2 1 2 1 3
09565200 1956
14030253 MARWIATE 13-01- Menik
40 P Ds.1 Lainnya 159 67 91 2 1 2 1 2 1 2 1 3
01692815 N 1969 ah
14030250 10-07- Menik
41 SAMINI P Ds.1 Lainnya 151 54 90 2 1 2 2 2 2 2 1 2
07654879 1965 ah
14030253 13-05- Menik
42 ERLINA P Ds.1 Lainnya 155 52 80 1,2 1 2 2 2 1 2 1 3
05752366 1975 ah
14030245 SUGIARNIN 15-10- Menik
43 P Ds.4 Lainnya 165 73 83 2 1 2 2 2 2 2 1 3
10755564 GSIH 1975 ah
14030245 15-07- Menik
44 TUKIJAH P Ds.1 Lainnya 143 67 96 2 1 2 1 1 1 2 1 2
07512030 1951 ah
14030241 01-07- Menik
45 TUMIJAH P Ds.5 Lainnya 153 84 110 2 1 2 1 1 1 2 1 2
07656154 1965 ah
14030271 31-12- 08238557 Menik
46 JAIMAH P Ds.1 Lainnya 161 70 96 HT 2,6 1 2 11 1 2 1 2
12699716 1969 0690 ah
14030271 31-12- 08228465 Menik
47 NAIMAH P Ds.2 Lainnya 157 46 80 HT 2,6
12609034 1960 3231 ah 1 2 1 1 1 2 1 2
14030202 AHMAD 14-02- 08524781 Menik
48 L Ds.1 Tani 158 65 83 1.2 1 2 1 1 1 3 1 2
04638171 YUNUS 1963 5414 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030271 31-12- 08228541 Menik
49 TUGINEM P Ds.2 Lainnya 145 38 66 2,6 1 2 1 1 1 3 1 2
12650003 1965 2491 ah
14030219 19-07- Menik
50 YUSMANTO L Ds.4 PNS 160 60 90 HT,DM 3 3 22 2 2 1 3
07663967 1966 ah
14030241 01-07-
51 PONIJEM P Ds.4 Lainnya Janda 154 56 88 HT,DM 1 1 2 2 2 2 1 2
07600010 1960
14030212 12-09- BURU Menik
52 ASENG L Ds.4 160 60 90 HT,STROKE 3 3 2 2 1 2 1 3
09640001 1964 H ah
14030241 01-06- Menik
53 JUMINTEN P Ds.3 Lainnya 154 56 90 DM 1,2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
06676113 1967 ah
14030255 15-05- 08238504 Menik
54 RUSWANTI P Ds.2 Lainnya 165 57 75 HT 1,2 1 3 33 3 3 1 1
05672051 1967 0088 ah
14030271 31-12- Menik
55 MINI P Ds.2 Lainnya 155 55 82 HT 1 1 3 3 3 3 1 1
12613982 1961 ah
14030201 01-07- Menik
56 BONASIR L Ds.4 Tani 153 60 90 HT 1 1 2 2 2 2 1 2
07444786 1944 ah
14030250 10-12- Menik HT,DM,JAN
57 SITI AISYAH P Ds. Lainnya 152 52 86 1 1 2 2 1 2 1 3
12610002 1961 ah TUNG
14030230 BONARI 30-03- Menik
58 L Ds.4 Lainnya 167 73 86 6 1 2 2 2 2 2 1 1
03756852 ARIF 1975 ah
14030264 SITI 24-08- Menik
59 P Ds,1 Lainnya 170 73 108 2,6 1 1 2 2 2 2 1 1
08632396 ROHANI 1963 ah
14030231 31-12- Menik
60 TUMADI L Ds.4 Lainnya 155 60 100 HT 1 1 22 1 2 1 3
12502010 1950 ah
14030231 ISHAK 31-13- Menik
61 L Ds.4 Tani 160 60 100 HT 1 1 1 2 1 2 1 2
12475072 BUJANG 1947 ah
14030241 11-07- Menik
62 SAMIATI P Ds.1 Lainnya 159 60 84 HT 1 1 1 2 1 2 1 2
07715248 1977 ah
14030207 MUHAMMA 07-08- 08238771 Menik HT,KATARA
63 L Ds.4 Tani 161 65 80 1 2 1 1 1 2 1 2
08642019 D ROMELI 1964 4124 ah K
14030217 17-03- Menik
64 ACI L Ds.3 Tani 160 60 85 2 2 3 1 1 1 1 1 1
03621496 1962 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030264 24-01- Menik
65 RUMIATI P Ds.1 Lainnya 155 60 90 2,6 1 1 2 2 2 2 1 2
01600953 1960 ah
14030241 01-07- 08217056 Menik
66 SUKARMI 1 P Ds.2 Lainnya 156 61 97 2,6 1 1 2 2 2 2 1 1
07544360 1954 8849 ah
14030242 12-05- 08527874
67 FATIMAH P Ds.3 Lainnya Janda 145 39 80 2,6 1 1 2 2 2 2 1 1
05523128 1952 9165
14030271 Hj.TUMIATU 31-12-
68 P Ds.2 Lainnya Janda 153 76 93 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
12516638 N 1951
14030202 02-01- 08526302 Menik
69 MUKHSIN L Ds.4 Tani 160 56 80 2 1 1 1 2 2 2 1 1
01490872 1949 5227 ah
14030230 30-06- Menik
70 SAKIMAN L Ds.1 Tani 170 65 88 2,6 1 1 1 2 2 2 1 1
06364896 1936 ah
14030255 SUSILAWAT 15-09- 08217111 Menik
71 P Ds.4 Lainnya 152 71 71 2 1 3 1 2 2 2 1 1
0981546 I 1981 5877 ah
14030241 01-07-
72 Katiyem P Ds.1 Lainnya Janda 145 44 70 9 2,6 1 1 33 3 3 1 1
07609231 1960
14030203 16-10-
73 Robingaton P Ds.2 Lainnya Janda 149 50 90 2,6 1 1 3 3 3 32 1
12070058 1950
14030249 09-05-
74 Soerah P 2/4 Lainnya Janda 145 44 90 26 1 3 3 3 3 2 1 1
05516289 1951
14030251 11-03- 08238781 Menik
75 Partini P Ds.2 PNS 155 77 104 3,4 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
03640008 1964 2992 ah
14030243 03-05-
76 Katemi P Ds.1 Lainnya Janda 149 44 70 2 2,6 1 3 3 3 3 2 1 1
05592212 1959
14030252 12-12- 08566870
77 Siti Fatimah P Ds.3 Lainnya Janda 145 49 80 1 6 1 3 3 3 3 2 1 1
12680140 1968 7952
14030269 29-09- 08217016 Menik
78 Sukarmi P Ds.2 Lainnya 155 60 80 9 6,15 1 1 3 3 3 2 1 3
09670282 1967 8849 ah
14030224 24-08- Menik
79 Winarno L Ds.1 Tani 166 75 87 2 2 3 33 3 2 1 1
08715248 1971 ah
14030244 04-04- Menik
80 Hj.Cikrawati P Ds.1 Lainnya 163 65 85 2 1 1 3 3 3 2 1 1
04712026 1971 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030260 20-11- Menik
81 Sri Widarti P 2/4 Lainnya 158 55 80 2 1 1 3 3 3 2 1 1
11702805 1970 ah
14030255 15-03- Menik
82 Surgiatin P Ds.2 Lainnya 153 50 79 2 1 1 2 2 2 2 1 1
03670001 1967 ah
14030271 31-12- Menik
83 Sugiati P Ds.4 Lainnya 156 51 85 2 1 3 2 2 2 2 1 1
12666548 1966 ah
14030252 12-11- Menik
84 Nuraini P Ds.5 Lainnya 159 62 84 2 1 3 22 2 2 1 1
11650970 1965 ah
14030267 27-09- Menik
85 Fairus P 2/4 Lainnya 156 68 80 2,10 1 2 3 3 3 3 1 1
05691615 1969 ah
14030242 02-01- 08238621 Menik
86 Dahlina P 1/4 Lainnya 148 56 77 2 1 2 22 2 2 1 1
01759514 1975 2791 ah
14030212 12-12- Wirasw Menik
87 Salem L Ds.2 165 72 82 2,5,10 1 2 3 3 3 2 1 1
12729513 1972 asta ah
14030210 10-10- Menik
88 Akau L Ds.3 Tani 161 60 78 2 3 3 3 3 3 2 1 1
10490001 1949 ah
14030245 05-06- Menik
89 Ahui P Ds.3 Lainnya 155 45 75 2 1 3 33 3 2 1 1
06570001 1957 ah
14030207 07-11- 08228777 Wirasw
90 Selamat L Ds.2 Duda 159 50 79 2 1 1 3 3 3 3 1 1
11712884 1971 6360 asta
14030271 31-12- Beranca
91 Tukidjah P Lainnya Janda 153 54 82 HT, STROKE 1 2 1 2 1 2 1 3
12561629 1956 h
14030224 24-08- Beranca Menik
92 Winarto L Petani 168 71 82 2 HT, Jantung 1 2 1 1 2 2 1 2
08715247 1971 h ah
14030221 21-04- Beranca Menik
93 Rohman L Petani 168 75 110 DM, HT 1 2 1 2 1 2 1 2
04633933 1963 h ah
14030248 08-07- Beranca Menik
94 Misnah P Petani 160 65 100 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2
07613480 1961 h ah
14030248 08-10- Beranca Menik
95 Siti Latifah P Lainnya 155 60 91 HT 1 1 2 1 1 2 1 1
10734121 1973 h ah
14030202 Hadi 02-07- Beranca Menik
96 L Swasta 167 65 90 HT 3 3 2 2 1 2 1 2
07780121 Sumanto 1978 h ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030271 31-12- Beranca Menik
97 Asiah P Lainnya 155 57 92 HT 1 1 1 2 2 1 1 2
12671271 1967 h ah
35010563 23-11- Beranca
98 Supartini p Janda 157 60 90 HT 1 1 1 2 1 1 1 1
11620001 1962 h
14030244 04-11- Beranca Menik
99 Sri Utami P Lainnya 158 60 90 HT 1 1 1 1 2 1 1 1
11715310 1971 h ah
14090841 01-03- Beranca Menik
100 Tisna P Lainnya 160 70 105 HT 1 1 2 1 2 1 1 2
03960001 1996 h ah
14030242 02-05- Beranca Menik
101 Tinah P Lainnya 156 60 90 HT 1 2 1 1 2 21 1
05730001 1973 h ah
14030248 1809- Beranca Menik
102 Samsudin L Petani 162 82 110 HT 2 2 2 1 2 2 1 2
09607349 1960 h ah
13-02- 08535674 Menik
103 Tasrip L 2/4 Petani 161 60 96 HT 1 1 2 1 1 1 1 2
1956 7556 ah
13-02- Beranca Menik
104 Tasrep L Petani
1952 h ah
14030252 12-07- Beranca Menik
105 Ruslaini P Lainnya 147 50 99 HT 1 1 2 1 1 2 1 1
07518673 1951 h ah
14030271 31-12- Beranca Menik
106 Mariam P Lainnya 156 62 98 HT HT 1 1 2 1 1 2 1 1
12650222 1965 h ah
14030212 12-05- Beranca Menik
107 Abu Mahfud L Petani 160 62 94 HT HT 1 1 2 1 1 2 1 1
05623876 1962 h ah
14030231 31-07- Beranca Menik
108 Mislan L Petani 162 59 85 HT HT 1 2 1 1 1 1 1 2
07560001 1956 h ah
14030271 31-12- Beranca
109 Misriati P Lainnya Janda 155 55 80 HT HT 1 1 2 1 1 1 1 1
12567981 1956 h
14030210 10-12- 08228777
110 Selamat L 2/4 Petani Duda 159 50 79 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
12519482 1951 6380
14030241 01-07- 08126849
111 Ambar rohmi P Ds.1 Lainnya Janda 165 67 87 2 1 1 3 3 3 3 1 1
07649517 1964 2161
14030256 16-10-
112 Robingatun P Ds.2 Lainnya Janda 149 50 80 1,2 1 1 3 3 3 3 1 1
10699511 1969
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030264 24-03- 08226881 Menik
113 Ratna P Ds.3 Lainnya 150 55 90 1,2 1,2,6 1 2 3 3 3 3 1 1
03610001 1961 0797 ah
14030248 08-08- 08126891 Menik
114 Rusyatun P Ds.4 Lainnya 149 57 75 2 1 1 3 3 3 3 1 1
09607349 1960 847 ah
14030271 31-12- 08521533
115 Alpiah P 1/5 Lainnya Janda 145 50 78 1,2 1 1 3 3 3 3 1 1
12531682 1953 0576
14030225 25-12- 08228541 Menik
116 Ibrahim L 2/5 Tani 168 55 69 2 3 3 3 3 3 3 1 1
12640001 1964 2491 ah
14030215 15-11- 08238781 Menik
117 Masuri L 1/5 PNS 158 70 97 2 1 1 3 3 3 3 1 1
11570007 1957 2992 ah
14030267 27-08- 08527124 Menik
118 Indawati P 1/6 Lainnya 146 52 88 2 1 3 3 3 3 3 1 1
08826162 1982 3113 ah
14030250 10-03- 08535674 Menik
119 Misinah P 2/4 Lainnya 158 60 90 2 1 1 3 3 3 3 1 1
03618843 1961 7556 ah
14030242 02-11- 08133125 Menik
120 Marsiem P 2/4 PNS 162 63 87 2 1 1 3 3 3 3 1 1
11685056 1968 7328 ah
14030248 08-07- 08537606 Menik
121 Murni P 1/12 Lainnya 160 55 70 2 1 1 3 3 3 3 1 1
07765811 1976 7517 ah
14030248 08-01- Menik
122 Murni p 2/11 Lainnya 160 55 75 2 1 3 3 3 3 3 1 1
01721100 1972 ah
14030244 04-03- Menik
123 Misinah P 2/12 Lainnya 153 46 85 2 1 1 3 3 3 3 1 1
03444731 1944 ah
14030251 11-10- 08537438 Menik
124 Nur Hayati P 3/11 Lainnya 156 65 60 2,6 1 2 3 3 3 3 1 1
10711047 1971 9906 ah
14030228 28-05- Menik
125 Jarmo L 3/11 Tani 155 72 100 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
05571019 1957 ah
14030249 09-05- Menik
126 Suhartini P 1/12 Lainnya 134 59 97 2,6 1 2 3 3 3 3 1 1
05681363 1968 ah
14030231 31-12-
127 Acong L 3/1 Tani Duda 165 59 88 2 1 3 3 3 3 3 1 1
12582306 1958
14030212 12-05- Wirasw Menik
128 M,Yunus L 2/9 162 94 110 2 1 1 3 3 3 3 1 1
05659318 1965 asta ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030245 05/06/1 Menik
129 MAWARTI p 3/5 Lainnya 155 62 90 1 1 3 3 3 3 2 1
06709668 970 ah
14030250 10/02/1 Menik
130 MISKIJAH p 3/5 Lainnya 155 60 85 1 2 3 3 3 3 2 1
02693856 969 ah
14030231 31/12/1 Menik
131 HARYONO L 3/5 Tani 160 78 98 4 3 3 3 3 3 2 1
12703760 970 ah
14030253 13/09/1 Menik
132 MARSEH P 1/4 Lainnya 157 65 84 1 3 3 3 3 3 2 1
09745956 974 ah
14030271 31/12/1 Menik
133 KARTINAH P 2/5 Lainnya 157 60 86 1 2 3 3 3 3 2 1
12672274 967 ah
14030205 05/08/1 Menik
134 BASORI L 2/5 Tani 165 60 79 3 3 3 3 3 3 2 1
08575018 957 ah
14030244 SITI Menik
135 23135 P 1/7 Lainnya 145 46 75 1 1 3 3 3 3 2 1
05635579 HALIPAH ah
_1403021 Blm
10/10/1
136 01059160 SURATI L 2/7 Tani menik 161 51 78 3 3 3 3 3 3 2 1
959
9 ah
_1403027 31/12/1 Menik
137 MARIYAM P 1/6 Lainnya 143 75 103 1 1 3 3 3 32 1
1121965 965 ah
_1403023
31/12/1 Menik
138 11263786 SURATNO P 1/6 Tani 155 50 80 1 1 3 3 3 3 2 1
963 ah
3
14030253 13-04- 08228626 Menik
139 Rohmi P DS 4 Lainnya 155 62 100 1 3 33 3 3 1 1
04592966 1959 9841 ah
14030254 14-04- 08527151 Menik
140 siti sakdiah P DS 4 Lainnya 153 ### 88 1 1 3 3 3 3 1 1
04680001 1968 6190 ah
14030249 09/10/1 Menik
141 Susiana P DS 4 Lainnya 162 48 75 1 1 3 3 3 3 1 1
10777185 977 ah
14030215 15/04/1 Menik
142 Rusdiana P DS 4 Lainnya 164 70 98 1 1 33 3 3 1 1
04805768 980 ah
14030245 05-07- Menik
143 Tunjiah P DS 1 Lainnya 152 52 80 1 1 3 3 3 31 1
07583354 1958 ah
14030244 04/11/1 Menik
144 Nurhayati P DS 1 Lainnya 152 48 88 1 1 3 3 3 3 1 1
11652551 965 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
14030269 29/09/1 08217016 Menik
145 Sukarmi P DS 2 Lainnya 137 60 90 1 1 33 3 3 1 1
09570282 957 8849 ah
14030254 14/03/1 Menik
146 NURLINA P DS 3 Lainnya 160 69 96 1 2 3 3 3 3 2 1
03681603 968 ah
147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 620
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING HIPERTENSI
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

SEPTEMBER
KURANG MAKAN BUAH
GARAM > 1 Sdm / HARI

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AGUSTUS
JANUARI
KOSUMSI ALKOHOL
AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5

MARET

APRIL
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

JUNI

JULI
MEI
4).STROKE 4).STROKE
TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI
& SAYUR
4).>30 Bks/Th
NO 6).KANKER 6).KANKER
ALAMAT

TB

BB

LP
7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA
Pilihan jawaban 1). Tidak
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL

DIASTOL
SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL

SISTOL
241

242

243

244

245

246

247

248

249

250
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030255 15-08- 08217027 Menik
1 Siti Rohani P Ds.4 Lainnya 162 63 80 2 1,6 1 33331 1 1
08725963 1972 9149 ah
14030251 11-09- 08527117
2 Misnatun P Ds.4 Lainnya Janda 145 52 84 10 1,2,6 1 13333 1 1
09669639 1966 4127
14030245 15-04- Menik
3 Siti Maisaroh P Ds.4 Lainnya 144 60 80 1 2,6 1 31222 1 1
04703459 1970 ah
14030260 20-06- Menik
4 Susi Yanti P Ds.2 Lainnya 159 64 87 1 1 1 33331 1 1
06887049 1988 ah
14030271 31-08- 08527150 Menik
5 Syamsiah P Ds.3 Lainnya 158 95 116 1,2 1,2,6 1 33333 1 1
08673413 1967 1711 ah
14030225 25-11- 08126862 Menik
6 H.Mujiono L Ds.2 Tani 167 82 99 1,2.6 1 33333 1 1
11632856 1963 141 ah
14030261 21-04- Beranc Menik
7 Halimah P Lainnya 152 57 80 DM, HT 3 31222 1 2
04684938 1968 ah ah
14030221 21-06- Beranc Wirasw Menik
8 Iswanto L 156 65 86 DM 1 21212 1 2
06808212 1980 ah asta ah
14030258 18-08-
9 Somiatun P Ds.3 Lainnya Janda 165 56 81 1,2 1 11222 1 2
08583870 1958
14030255 15-05- 08238504 Menik
10 Ruswanti P Ds.2 Lainnya 163 58 80 HT 1,2, 6 1 33333 1 1
05672051 1967 0088 ah
14030222 22-02- Menik
11 Salamun L Ds.3 Tani 150 50 80 10 HT,STROK 1 1 2 2 1 2 1 3
02571445 1957 ah
14030244 04-04- 08137146 Menik
12 Djuariah P Ds.3 Lainnya 148 58 92 1,2,6 1 12222 1 2
04500001 1950 0799 ah
14030262 22-02- Menik
13 Nurwidiyanti P Ds.4 Lainnya 155 53 80 1 1,6 1 12222 1 1
02801627 1080 ah
14090841 01-13- 08537692 Menik
14 Tisna Laily P Ds.4 Lainnya 159 85 109 1 1 1 32222 1 1
03960001 1996 4932 ah
14030271 31-12-
15 Asiah P Ds.4 Lainnya Janda 152 53 90 1,2,6 1 2 12 2 2 1 2
12610022 1961
14030260 20-04- Menik
16 Parinem P Ds.4 Lainnya 152 56 82 1 2 1 1 22 2 2 1 1
04709319 19 70 ah
14030217 17-06- Menik
17 Abdullah L Ds.3 Tani 170 44 75 1,2 3 3 33 3 2 1 1
06500012 1950 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030251 11-06- Menik
18 Kayaten P Ds.2 Lainnya 165 64 75 1,2 1 13332 1 1
06470001 1947 ah
14030271 31-12- Menik
19 Sri Ngayomi P Ds.2 Lainnya 165 64 75 1,2 1 13332 1 1
12706819 1970 ah
14030220 20-05- Menik
20 Sugerman L Ds.4 Tani 156 80 79 2 1 13332 1 1
05630001 1960 ah
14030320 20-03- Menik
21 Ismail Karim L Ds.2 PNS 148 48 62 1 1 13332 1 1
03648816 1964 ah
14030208 08-09- Beranc Menik
22 A Bak L Nelayan 156 57 88 DM, HT 3 32222 1 2
09600001 1960 ah ah
14030253 13-05- 08527199 Menik
23 Erlina P Ds.1 Lainnya 155 52 80 1,2 1 32212 1 3
05752366 1975 5422 ah
14030215 15-10- Beranc Menik
24 Jabal Yakub L Nelayan 153 53 84 DM 1 12222 1 2
10581374 1958 ah ah
14030219 19-07- Beranc Menik
25 Yusmanto L PNS 160 60 90 DM 1 22222 1 3
07663967 1966 ah ah
14030245 05-02- 08527150 Menik
26 Titik Sumanti P Ds.2 Lainnya 154 62 83 10 1,2,6 1 13333 1 1
02779049 1977 9891 ah
14030202 Ahmad 14-02- 08524781 Menik
27 L Ds.1 Tani 158 65 83 2 1.2 1 11113 1 2
04638171 Yunus 1963 5414 ah
14030221 21-04- Menik
28 Rohman L Ds.1 Tani 160 67 90 1,6 1 21113 1 2
04633933 1963 ah
14030264 24-03- 08226881 Menik
29 Ratnah P Ds.3 Lainnya 150 55 90 1 1,6 1 12222 1 1
03640001 1964 0793 ah
DM,
14720203 03-01- Beranc Menik
30 Zulfan L Petani 155 70 92 HT,JANTUN 1 1 2 2 2 2 1 3
01720002 1972 ah ah
G
14030241 01-06- Menik
31 Juminten P Ds.3 Lainnya 150 56 82 DM 1,2,6 1 13313 1 1
06676113 1967 ah
14030244 04-11- Menik
32 Nur Hayati P Ds.4 Lainnya 150 51 82 1,2,6 1 22222 1 3
11652551 1965 ah
14030231 31-07- Menik
33 Masrin L Ds.1 Tani 157 44 80 1 1 2 22 2 2 1 1
07490198 1949 ah
14030242 02-05- 08527874
34 Fatimah P Ds.3 Lainnya Janda 145 39 77 1 1,2,6 1 3 33 3 3 1 1
05523128 1952 9165
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030241 01-07-
35 Ponijem P Ds.4 Lainnya Janda 154 56 88 1,2 1 12222 1 2
07600010 1960
14030264 24-08- 08239203 Menik
36 Nur Azizah P Ds.3 Lainnya 160 90 90 1,2,8 1 1 12222 1 1
08814582 1981 9673 ah
14030262 22-05- Menik
37 A.eng P Ds.3 Lainnya 157 79 100 1 2 32222 1 1
05631499 1963 ah
14030264 24-08- Beranc Menik
38 Nurazizah p Lainnya 159 80 90 DM 1 11112 1 3
08814582 1981 ah ah
14030241 01-07- Beranc Menik
39 Saminem P Lainnya 153 55 79 DM 1 21112 1 2
07680000 1969 ah ah
14030249 09-02- 08238159 Menik
40 Mesirah P Ds.2 Lainnya 152 58 78 1,6 1 31222 1 1
02690001 1969 2207 ah
14030207 07-08- 08127006 Menik
41 Kolil L Ds.2 Lainnya 156 63 82 10 HT,DM 1 11212 1 1
08767466 1976 6562 ah
14030271 21-12-
42 Dasinah P Ds.2 Lainnya Janda 157 49 49 10 6 1 33332 1 1
12609474 1960
14030251 11-01- 08526575 Menik
43 Tarwiatun P Ds.1 Lainnya 172 48 62 1 1 1 13332 1 1
01711262 1971 0945 ah
14030203 16-10-
44 Robingaton P Ds.2 Lainnya Janda 149 50 90 2,6 1 1 33 3 3 2 1
12070058 1950
14030271 31-12- Menik
45 Suparten P Ds.1 Lainnya 155 50 82 1 1 1 22 2 2 2 1
12697729 1969 ah
14030244 04-01- Menik
46 Solingah P Ds.4 Lainnya 155 65 80 1 1 1 22 2 2 1 1
01692969 1969 ah
14030245 05-05-
47 Siti Jaenab P Ds.5 Lainnya Janda 158 62 87 1 1 1 22 2 2 1 1
05715510 1971
14030271 31-12- 08228538
48 Misriati P Ds.2 Lainnya Janda 140 48 80 1,6 1 1 33 3 3 1 1
12567981 1956 2230
14030205 H.SYAMSUD 05-07- 08126891 Menik
49 L Ds.4 Lainnya 161 93 110 10 2,6 1 1 33 3 3 1 1
07577348 IN 1957 847 ah
14030245107555
50 64 Sugiarningsih 15-10-1975 P Ds.4 Lainnya Menikah 165 73 83 1,2 1 1 33 3 3 1 3

14030245066900
51 01 Kadiyem 05-06-1969 P Ds.4 Lainnya Menikah 142 54 78 1 1 3 33 3 3 1 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030258087200
52 01 Siti Ngainah 18-08-1972 P 1/6 Lainnya Menikah 154 65 90 1 3 33 3 3 1 1

14030252075186
53 73 Ruslaini 12-07-1951 P 2/3 085271971084 Lainnya Janda 148 60 89 1,6 1 3 33 3 3 1 1

14030255037327
54 60 Maisuri 15-03-1973 P 2/1 081267617910 Lainnya Menikah 154 64 87 1,6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030256073547
55 01 Asringah 16-07-1935 P 2/3 085374007971 Lainnya Janda 156 38 67 1 1 1 3 3 3 3 1 1

14030258017902
56 71 Siti Hamidah 18-01-1979 P 1/8 081397934575 Lainnya Menikah 150 51 80 1 1 3 33 3 3 1 1

14030252035800
57 13 Boinem 12-03-1958 P 2/5 082288278992 Lainnya Menikah 142 37 74 1 1 1 33 3 3 1 1

14030220055101
58 93 Mastrin 20-05-1951 L 1/3 081371653131 Tani Menikah 161 52 69 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030215066422
59 24 Syofiyan 15-06-1964 L 2/5 Tani Menikah 160 65 84 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030231126262
60 57 Kateni 31-12-1962 L 1/4 082172441851 Tani Menikah 157 56 78 1 1 3 3 3 3 1 1

14030211094228
61 03 MISKUN 11-09-1942 L 2/4 Tani Duda 160 53 68 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030217064500
62 01 Misri 17-06-1945 L 4/9 Tani Menikah 164 47 74 1 3 3 3 3 3 1 1

14030212056593
63 18 M,Yunus 12-05-1965 L 2/9 Wiraswasta Menikah 162 94 110 2 1 1 3 3 3 3 1 1

14030231125347
64 78 Jarkoni 31-12-1953 L 1/5 085272126456 Petani Menikah 150 56 84 1,6 1 2 3 3 3 3 1 1

14030271125316
65 82 Alpiah 31-12-1953 P 1/5 085215330576 Lainnya Janda 147 34 75 1,6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030201058200 M.
66 01 MUSMULYADI
01/05/1982 L 3/5 081363012417 Buruh Menikah 163 70 90 1 4 3 33 3 3 2 1

14030245067096
67 68 MAWARTI 05/06/1970 p 3/5 Lainnya Menikah 155 62 90 1 1 33 3 3 2 1

14030231127037
68 60 HARYONO 31/12/1970 L 3/5 Tani Menikah 160 78 98 4 3 33 3 3 2 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030251118000
69 01 SUZILA 11/11/1980 P 2/4 Lainnya Menikah 162 80 104 1 3 33 3 3 2 1

14030253097459
70 56 MARSEH 13/09/1974 P 1/4 Lainnya Menikah 157 65 84 1 2 33 3 3 2 1

_1403024612763
71 131 RUNI WATI 06/12/1976 p 1/7 081266993507 Lainnya Menikah 145 56 90 1 3 33 3 3 2 1

14030258059500
72 01 Feronita Utami 18-05-1995 P DS 3 082170001156 Lainnya Menikah 157 64 86 1 3 33 3 3 1 1

14030260106600
73 01 Nuraini 20-10-1966 P DS 5 Lainnya Menikah 157 63 95 1 3 33 3 3 1 1

14030271126287
74 48 Rusianah 31-12-1962 P DS 3 Lainnya Menikah 155 66 90 1 3 3 3 3 3 1 1

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA DM TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran : 41
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING DIABETES MELITUS

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030271 31-12-
1 Hj, Tumiatun P Ds.2 Lainnya Janda 153 77 100 1,2 1 13333 1 1
12516638 1951
14030251 11-03- 08238781 Menik
2 Partini P Ds.2 PNS 155 77 100 2,6 1 13333 1 1
03640008 1964 2992 ah
14030245 08527150 Menik
3 Titik Sumanti 28161 P Ds.2 Lainnya 154 62 83 1,2,6 1 13333 1 1
02779049 9891 ah
14030250 10-09- 08126816 Menik
4 Sapurah P Ds.2 Lainnya 150 50 70 6 1 13333 1 1
06833691 1983 644 ah
14030255 15-05- 08238504 Menik
5 Ruswanti P Ds.2 Lainnya 163 58 80 1,2,6 1 33333 1 1
05672651 1964 0088 ah
14090841 01-03- 08537692 Menik
6 Tisna Laily P Ds.4 Lainnya 159 88 108 1 1,6 1 33333 1 1
03960001 1996 4932 ah
14030269 08228827 Menik
7 Tri trisnawati 33753 P Ds.2 Lainnya 154 62 86 6 1 13333 1 1
05920015 8992 ah
14030255 15-08- 08127027 Menik
8 Siti Rohani P Ds4 Lainnya 162 63 80 1,2 1 13333 1 1
08725963 1972 9146 ah
14030225 25-11- 08126862 Menik
9 H.Mujiono L Ds.2 Lainnya 167 82 100 1,2,6 1 33333 1 1
11632856 1963 141 ah
14030211 11-09-
10 Miskun L Ds.2 Tani Duda 161 53 77 2,6 1 13333 1 1
09422803 1942
14030248 08-06- 08238159 Menik
11 Nurhayati P Ds.4 Lainnya 159 53 84 1,2,3 6 1 13333 1 1
06733884 1973 0544 ah
14030262 12-02- 08136448 Menik
12 Nurwidiyanti P Ds.4 Lainnya 155 53 77 6 1 13333 1 1
02801627 1980 5940 ah
14030271 31-08- 08527150 Menik
13 Syamsiah P Ds.3 Lainnya 158 93 110 1,2,6 1 33333 1 1
06673713 1967 1711 ah
14030251 11-01- Menik
14 Tarwiatun P Ds.1 Lainnya 172 46 61 6 1 13333 1 1
01711262 1971 ah
14030244 04-04- Menik
15 Djuariah P Ds.3 Lainnya 148 60 90 2,6 1 1 33 3 3 1 1
04500001 1950 ah
14030253 31-05- Menik
16 Erlina P Ds.1 Lainnya 155 52 76 6 1 1 33 3 3 1 1
05752366 1975 ah
14030208 08-01- 08228431 Wirasw Menik
17 Suryono L Ds.2 168 58 73 6 1 1 33 3 3 1 1
01890003 1989 6380 asta ah
14030271 31-12- 08228538
18 Misriati P Ds.2 Lainnya Janda 140 48 80 1,6 1 13333 1 1
12567981 1956 2230
14030261 21-10- 08228959 Menik
19 Katisah P Ds.2 Lainnya 147 50 79 6 1 13333 1 1
10656258 1965 1349 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030250 10-07- Menik
20 Samini P Ds,1 Lainnya 151 55 80 6 1 13333 1 1
07654879 1965 ah
14030254 14-04- 08527151 Menik
21 Siti sakdiah P Ds,4 Lainnya 168 63 49 6 1 13333 1 1
04680001 1968 6190 ah
14030264 24-08- 08537505 Menik
22 Siti Rohani P Ds,1 Lainnya 170 73 88 6 1 13333 1 1
08632396 1963 4544 ah
14030261 21-08- 08228800 Menik
23 Nur Imama P Ds,1 Lainnya 151 57 80 6 1 33333 1 1
08890001 1989 6472 ah
14030265 25-03- 08132132 Menik
24 Rusmatun P Ds,1 Lainnya 145 61 80 6 1 13333 1 1
03731867 1973 2817 ah
14030242 02-08- 08126849 Menik
25 Sutriani P Ds,2 Lainnya 158 62 80 6 1 33333 1 1
08830283 1983 1828 ah
14030212 13-03- 08535500
26 Sujarno L Ds,2 Tani Duda 159 55 77 6 1 13333 1 1
03650001 1965 24162
14030210 10-12- 08228777
27 Selamat L Ds.2 Petani Duda 159 50 79 2,6 1 13333 1 1
12519482 1951 6360
14030264 24-03- 08226881 Menik
28 Ratnah P Ds.3 Lainnya 150 55 90 1,2 1,2,6 1 23333 1 1
03610001 1961 0793 ah
14030250 10-04- 08136558 Menik
29 Siti Harini P Ds.4 Lainnya 148 65 86 6 1 33333 1 1
04741218 1974 6576 ah
14030245 05-08- 08527232
30 Nuraini P Ds.4 Lainnya Janda 157 58 85 4,6 1 23333 1 1
08680282 1968 6103
14030251 11-09- 08527117
31 Misnatun P Ds.4 Lainnya Janda 145 52 84 10 1,2,6 1 13333 1 1
09669639 1966 4127
14030207 07-08- 08238771 Menik
32 M. Romeli L Ds.4 Tani 161 65 80 2,3,6 1 33333 1 2
08642019 1964 4124 ah
14030271 31-12- 08238557 Menik
33 Jaimah P Ds.1 Lainnya 161 70 96 HT 2,6 1 1 33 3 3 1 1
12699716 1969 0690 ah
14030217 17-06- 08126821 Menik
34 Mesri L Ds. 4 Petani 164 49 79 6 2 3 33 3 3 1 1
06450001 1945 7314 ah
14030250 10-03- 08238834
35 Sadermi P Ds.3 Lainnya Janda 145 45 69 2 2,6 1 13333 1 1
03670001 1967 0884
14030242 02-05- 08527874
36 Fatimah P Ds.3 Lainnya Janda 145 39 77 1 1,2,6 1 33333 1 1
05523128 1952 9165
14030271 31-12- 08225083
37 Asiah P 2/8 Lainnya Janda 143 44 84 6 1 23333 1 1
12671271 1967 1080
14030245 15-10- Menik
38 Sugiarningsih P Ds.4 Lainnya 165 73 83 1,2 1 13333 1 3
10755564 1975 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030258 18-08- 08239091 Menik
39 Siti Ngainah P Ds.3 Lainnya 154 65 86 6 1 33333 1 1
08720001 1972 3619 ah
14030271 31-12- 08228375
40 Asiyah P Ds.4 Lainnya Janda 152 53 90 1,2,6 1 33333 1 1
12610022 1961 0703
14030267 27-04- 08238929 Menik
41 Suarti P Ds.4 Lainnya 155 74 93 6 1 13333 1 1
04770001 1977 3417 ah
14030245 Vatika 05-05- 08238929 Menik
42 P Ds.4 Lainnya 155 55 86 6 1 13333 1 1
05990002 Nurhani 1999 3417 ah
14030244 04-08- 08126821 Menik
43 Asmaniah P Ds.4 Lainnya 148 48 74 6 1 33333 1 1
08640001 1964 7314 ah
14030271 31-12- Menik
44 Sriyanti P Ds.4 Lainnya 148 50 89 6 1 3 33 3 3 1 1
12700018 1970 ah
14030209 09-11- 08137146 Wirasw Menik
45 Nurhamid L Ds.3 163 80 108 1,2,3 6 1 1 33 3 3 1 1
11722845 1972 0799 asta ah
14030248 08-10- 08138301 Menik
46 Siti Latifah P Ds.3 Lainnya 155 55 82 6 1 3 33 3 3 1 1
10734121 1973 9256 ah
14030242 02-01- 08218090 Menik
47 Ernalinda P Ds.4 Lainnya 157 68 89 6 1 2 33 3 3 1 1
01807441 1980 0877 ah
14030244 04-05- Menik
48 Siti Halipah P Ds.3 Lainnya 150 55 86 6 1 1 33 3 3 1 1
05635579 1963 ah
14030271 31-12- 08526556 Menik
49 Tuminah P Ds.3 Lainnya 155 51 83 6 1 3 33 3 3 1 1
12656627 1965 7638 ah
14030252126801
50 40 Siti Fatimah 12-12-1968 P Ds.3 085668707952 Lainnya Janda 145 50 80 6 1 3 33 3 3 1 1

14030245054805
51 13 Batiah 05-05-1948 P Ds.4 082261086262 Lainnya Janda 154 47 74 6 1 1 33 3 3 1 1

14030252027753
52 14 Siti Khalimah 12-02-1977 P Ds.4 Lainnya Menikah 153 57 84 6 1 3 33 3 3 1 1

14030256056720
53 20 Siti Ngaisah 24608 P Ds.4 085265433824 PNS Menikah 148 49 81 6 1 3 33 3 3 1 1

14030271125316
54 82 Alpiah 31-12-1953 P 1/5 085215330576 Lainnya Janda 145 50 78 1,2 1 1 3 3 3 3 1 1

14030271126094
55 74 Dasinah 22281 P 2/5 Lainnya Janda 143 48 87 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030247026900
56 01 Mesirah 25241 P 1/5 082381992207 Lainnya Menikah 146 59 80 6 1 1 33 3 3 1 1

14030271126139
57 82 Mini 31-12-1961 P 1/4 081276672385 Lainnya Menikah 155 55 82 2,6 1 3 33 3 3 1 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030243118079
58 29 Rusviani 29528 P 1/4 082284664882 Lainnya Menikah 145 50 70 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030242127474
59 67 Siti Rozana 02-12-1974 P 3/5 082284208581 PNS Menikah 150 55 88 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030271126500
60 03 Tuginem 31-12-1965 P 2/5 082285412491 Lainnya Menikah 142 36 73 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030271125166
61 38 Tumiatun 31-12-1951 P 2/4 Lainnya Menikah 150 76 101 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030262097511
62 85 Ruslinda 22-09-1975 P 2/3 Lainnya Menikah 149 45 75 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030258087200
63 01 Siti Ngainah 18-08-1972 P 1/6 082390913619 Lainnya Menikah 154 65 90 1,6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030252075186
64 73 Ruslaini 12-07-1951 P 2/3 085271971084 Lainnya Janda 148 60 89 1,6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030221046339
65 33 Rohman 21-04-1963 L 1/1 Tani Menikah 160 67 90 1,6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030255037327
66 60 Maisuri 15-03-1973 P 2/1 081267617910 Lainnya Menikah 154 64 87 1,6 1 1 33 3 3 1 1

14030271125138
67 70 Rusunah 31-12-1951 P ds 5 Lainnya Janda 150 40 77 6 1 3 33 3 3 1 1

14030255087800
68 02 Umi sholekah 05-08-1978 p ds 5 082174419762 Lainnya Menikah 151 68 90 6 1 1 33 3 3 1 1

14030250109212
69 68 Rusniatin 10-10-1992 p ds 5 Lainnya Menikah 150 70 94 6 1 3 33 3 3 1 1

14030241076561
70 54 Tumijah 01-07-1965 p ds 5 Lainnya Menikah 153 73 100 2,6 1 1 33 3 3 1 1

14030231126361
71 53 Yakub 31-12-1963 L ds 5 081365337721 Tani Menikah 175 87 108 6 1 1 33 3 3 1 1

14030251107110
72 47 Nur Hayati 11-10-1971 P 3/11 085374389906 Lainnya Menikah 156 65 60 2,6 1 2 33 3 3 1 1

14030220055101
73 93 Mastrin 20-05-1951 L 1/3 081371653131 Tani Menikah 161 52 69 2,6 1 1 33 3 3 1 1

14030252065910
74 89 Boinah 12-06-1959 p ds 5 082247953810 Lainnya Menikah 147 50 72 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030228055710
75 19 Jarmo 28-05-1957 L 3/11 Tani Menikah 155 72 100 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030265066610
76 20 Gimah 25-06-1966 P ds 5 Lainnya Menikah 150 54 85 6 1 1 3 3 3 3 1 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030271124789
77 10 Miskiah 31-12-1948 P ds 5 Lainnya Janda 145 46 85 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030249056813
78 63 Suhartini 09-05-1968 P ds 5 Lainnya Menikah 134 59 97 6 1 2 3 3 3 3 1 1

14030247058760
79 28 Liza Wati 07-05-1987 P ds 2 081315282506 Lainnya Menikah 156 60 80 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030266059000
80 01 Eka Kurnianti 26-06-1990 P 1/6 082179634837 Lainnya Menikah 160 70 85 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030271126090
81 34 Naimah 31-12-1960 P 2/5 082284653231 Lainnya Menikah 157 45 79 6 1 2 3 3 3 3 1 1

14030252129290
82 37 Desi Ermayanti 12-12-1992 P 2/5 082284655231 Lainnya Menikah 153 47 72 6 1 2 3 3 3 3 1 1

14030217036214
83 95 ACI 17-03-1962 L 2/6 Lainnya Menikah 156 49 72 6 3 3 3 3 3 3 1 1

14030253127414
84 78 Kimpok 13-12-1974 P 2/6 Lainnya Menikah 156 72 89 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030257109088
85 31 Ruzila 17-10-1990 P 1/4 082381592207 Lainnya Menikah 155 46 64 6
1 3 3 3 3 3 1 1
14030245088390
86 36 Winarti 05-08-1983 P 2/5 Lainnya Menikah 154 40 64 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030225126400
87 01 Ibrahim 25-12-1964 P 2/5 082285412491 Tani Menikah 168 57 66 6 3 3 3 3 3 3 1 1

14030225046824
88 11 Hermanto 25-04-1968 L 1/6 082310449301 Tani Menikah 152 54 80 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030258085838
89 70 SOMIATUN 18-08-1958 P 2/7 Lainnya Janda 153 58 78 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030231125090
90 31 Yusri 31-12-1950 L 2/7 082284653231 Tani Menikah 162 49 75 6 1 2 3 3 3 3 1 1

14030253045929
91 66 Rohmi 13-04-1959 P 3/8 082286269841 Lainnya Menikah 160 60 91 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030252035800
92 13 Boinem 12-03-1958 P 2/5 082288278992 Lainnya Menikah 142 37 66 6 1 1 3 3 3 3 1 1

14030249099020
93 21 Dwi Khalimah 09-09-1999 P 1/9 085278744620 Lainnya Menikah 147 67 83 6 1 3 3 3 3 3 1 1

94 140302 Parinem P 2/9 082385942312 Lainnya Menikah 147 59 80 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030253016928
95 15 Marwiatin 13-01-1969 P 2/1 Lainnya Menikah 170 67 88 6 1 3 3 3 3 3 1 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
14030264016009
96 53 Rumiati 24-01-1960 P 2/3 081268519369 Lainnya Menikah 146 60 92 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030252027753
97 14 Siti Kalimah 12-02-1977 P 3/9 08238478120 Lainnya Menikah 153 56 84 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030264088145
98 82 Nur Azizah 24-08-1981 P 1/6 Lainnya Menikah 155 77 86 6 1 3 3 3 3 3 1 1

14030257109088
99 31 Ruzila 17-10-1990 P 1/4 082381592207 Lainnya Menikah 155 47 63 6 1 3 3 3 3 3 1 1

Siti Nurul
100 14020656079000
01 Bahsiroh
16-07-1990 P 1/13 087838085621 Lainnya Menikah 150 73 89 6 1 1 3 3 3 3 1 1

101 14030262109901
12 Liza Kurniati 22-10-1999 P 1/6 082283028986 Lainnya Menikah 160 43 72 6 1 1 3 3 3 3 3 1

102 14030264086323
96 Siti Rohani 24-08-1963 P 3/2 085375054544 Lainnya Menikah 163 70 90 6 1 3 3 3 3 3 1 1

103 14030259109268
20 Fika Oktaviani 19-10-1992 P 2/5 082384321864 Lainnya Menikah 159 52 90 6 1 2 3 3 3 3 1 1

104 14030229088766
89 Dion Satria 29-08-1987 L 2/5 082285331331 Wiraswasta Menikah 170 70 85 6 3 3 3 3 3 3 1 1

105 14030251036400
08 Partini 11-03-1964 P Ds.2 082387812992 PNS Menikah 155 77 104 3,4 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1

106 14030241088885
33 Faizah 01-08-1988 p 2/8 082288562292 Lainnya Menikah 153 62 87 6 1 1 3 3 3 3 1 1

107 14030231125347
78 Jarkoni 31-12-1953 L 1/4 085272126456 Petani Menikah 150 55 86 6 1 1 3 3 3 3 1 1

108 14030231126420
70 Tukijan 31-12-1964 L 2/2 Petani Menikah 162 64 88 6 2 3 3 3 3 3 1 1

109 14030241067360
51 Katiyem 01-10-1967 p 3/11 082283570954 Lainnya Menikah 157 47 73 1 1 3 3 3 3 1 1

110 14030217064500
01 Misri 17-06-1945 L 4/9 Tani Menikah 164 47 74 1 3 3 3 3 3 1 1

111 14030245047034
59 Siti Maisaroh 15-04-1970 P 3/9 Lainnya Menikah 144 60 80 1 2,6 1 3 1 2 2 2 1 1

112 14030249055162
89 Soerah 09-05-1951 P 2/4 Lainnya Janda 143 45 83 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1

113 14030246087000
01 Bibik 06-08-1970 P 1/5 Lainnya Menikah 165 84 109 6 1 3 3 3 3 3 1 1

114 14030207125902
81 Sukaji 07-12-1959 L 1/5 Petani Menikah 170 63 84 6 1 1 3 3 3 3 1 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
115 14030271127021
75 Siti Muslimah 31-12-1970 P 1/1 Lainnya Janda 154 56 77 6 1 1 3 3 3 3 1 1

116 14030255108248
87 JULIANA 15/10/1982 L 1/4 Lainnya Menikah 153 60 85 1 2 3 3 3 3 2 1

117 14030262128107
20 NURIAH 22/12/1981 P 2/4 Lainnya Menikah 145 49 75 1 2 3 3 3 3 2 1

118 14030257048182
99 HERWANI 17/04/1981 P 2/4 Lainnya Menikah 153 53 77 1 2 3 3 3 3 2 1

119 14030210025430
08 SUDARNO 10/02/1954 L 1/4 Tani Menikah 173 48 76 3 3 3 3 3 3 1 1

120 14030260117028
05 SRI WIDARTI 20/11/1970 P 2/4 Lainnya
Blm
Menikah
165 70 80 1 1 3 3 3 3 1 1

121 14030250058468
53 IDAWATI 10/05/1984 P 1/6 Lainnya Menikah 144 45 76 1 1 3 3 3 3 1 1

MUHAMMAD
122 14030219048700
01 SUHAIDI
19/04/1987 L 2/5 Buruh Menikah 175 55 80 3 3 3 3 3 3 1 1

123 14030249068500
01 YULIDIANTI 09/06/1985 P 2/5 Lainnya Menikah 156 50 81 1 3 3 3 3 3 1 1

124 14030248086501
27 SANIAH 08/08/1965 P 1/5 082387716878 Lainnya Menikah 145 52 80 1 2 3 3 3 3 1 1

125 14030205085750
18 BASORI 05/08/1957 L 2/5 081365593813 Tani Menikah 165 60 79 3 3 3 3 3 3 2 1

126 14030260108424
04 SITI KARILAH 20/10/1984 P 1/5 Lainnya Menikah 146 50 76 1 3 3 3 3 3 1 1

127 _1403024106676
113 JUMINTEN 01/06/1967 P 1/7 Lainnya Menikah 150 60 88 1 1 3 3 3 3 1 1

128 _1403024108736
630 MAISYARAH 01/08/1973 P 2/7 082268022433 Lainnya Menikah 147 56 68 1 3 3 3 3 3 1 1

129 _1403021508723
879 HADI MULYADI 15/08/1972 L 1/7 Buruh Menikah 167 54 78 3 3 3 3 3 3 1 1

130 _1403044605884
302 SITI SUPINAH 06/05/1988 P 2/7 081364471562 Lainnya Janda 150 51 78 1 1 3 3 3 3 2 1

131 14030241077520
68 MARIANA 01/07/1975 P 1/7 Lainnya Menikah 149 44 78 1 3 3 3 3 3 2 1

132 _1403022706763
130 HADI WIDODO 27/06/1976 L 1/7 081266993507 Buruh Menikah 166 57 75 3 3 3 3 3 3 2 1

133 _1403021010591
609 SURATI 10/10/1959 L 2/7 Buruh
Blm
Menikah
169 83 95 3 3 3 3 3 3 2 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
HADI
134 _1403020211804
581 PRAYETNO
02/11/1980 L 1/6 Buruh Menikah 169 83 95 1 3 3 3 3 3 1 1

135 _1403017103887
747 MIRA MIRANTI 31/03/1988 P 2/7 081277894601 Lainnya Menikah 154 74 90 1 3 3 3 3 3 2 1

136 _1403024107660
001 PATIMAH 01/07/1966 P 2/7 Lainnya Menikah 153 48 81 1 2 3 3 3 3 2 1

137 14030250087078
98 MARIATI 25790 P 1/7 Lainnya Janda 156 70 79 1 3 3 3 3 3 2 1

138 _1403024107001
510 MEHUWA 01/07/2000 P 2/6 Lainnya
Blm
Menikah
148 67 84 1 3 3 3 3 3 2 1

139 14030262056314
99 A.eng 22-05-1963 P 2/6 Lainnya Menikah 160 73 99 2 3 3 3 3 3 2 1

140 _1403016604050
001 BEKTI 26/04/2005 P 2/6 Lainnya Menikah 147 44 66 6 1 3 3 3 3 3 2 1

141 _1403021902671
529 YANTO 19/02/1967 L 2/6 Tani Menikah 175 67 77 6 3 3 3 3 3 3 2 1

142 _1403027112196
5 MARIYAM 31/12/1965 P 1/6 Lainnya Menikah 143 75 103 6 1 1 3 3 3 3 2 1

143 _1403024810724
101 KARTI 08/10/1972 P 1/6 Lainnya Menikah 147 49 79 6 1 3 3 3 3 3 2 1

144 _1403023112637
863 SURATNO 31/12/1963 L 1/6 Tani
Blm
Menikah
155 50 80 6 1 1 3 3 3 3 2 1

145 14030222108800
01 Supriadi 22/10/1988 L DS 3 Buruh Menikah 163 72 86 3 3 3 3 3 3 1 1

146 14030264086323
96 siti rohani 24-08-1963 P DS 1 Lainnya Menikah 163 73 96 1 1 3 3 3 3 1 1

147 14030250056400
02 Sumilah 10/05/1964 P DS 1 Lainnya Menikah 145 54 84 1 2 3 3 3 3 1 1

148 14030249068135
57 LILIK YULIANI 09/06/1981 P DS 1 Lainnya Menikah 151 56 81 1 3 2 3 3 3 2 1

149 14030247079499
61 Siti Hashima 07-07-1994 P DS 1 Lainnya Menikah 155 68 98 1 1 3 3 3 3 1 1

150 14030250087606
30 Aslina 10/08/1976 P DS 2 Lainnya Menikah 146 67 84 1 1 3 3 3 3 1 1

151 14030212128267
96 Safriadi 12/12/1982 P DS 2 Lainnya Menikah 160 68 94 3 3 3 3 3 3 1 1

152 14030254036816
03 NURLINA 14/03/1968 P DS 3 Lainnya Menikah 160 69 96 1 2 3 3 3 3 2 1
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
153 14030246127631
31 RUNI WATI 06/12/1976 P DS 3 Lainnya Menikah 145 55 94 1 3 3 3 3 3 1 1

154 14030249107000
02 SITI SUMARNI 25850 P DS 3 Lainnya Menikah 154 65 90 1 1 3 3 3 3 1 1

155 14030271126287
48 Rusianah 31-12-1962 P DS 3 Lainnya Menikah 155 66 90 1 3 3 3 3 3 1 1

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA KOLESTEROL TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING KOLESTEROL

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
4).STROKE 4).STROKE

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
PAYUDARA PAYUDARA

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU 3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
248

249

250
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
140302711260 31-12-
1 Dasinah P Ds,2 Lainnya Janda 148 50 84 1 13333 1 1
9474 1960
140302561069 16-10-
2 Robingatun P Ds.2 Lainnya Janda 149 50 80 1,2 1 13333 1 1
9511 1969
140302441269 04-12- Menik
3 Siti Rodilah P Ds,2 Lainnya 151 52 86 1 23333 1 1
5007 1969 ah
140302110942 11-09-
4 Miskun L Ds.2 Tani Duda 161 53 77 2,6 1 13333 1 1
2803 1942
140302080189 08-01- 08228431 Wiraswas Menik
5 Suryono L Ds.2 168 58 73 6 1 13333 1 1
0003 1989 6380 ta ah
140302540468 14-04- 08527151 Menik
6 Siti sakdiah P Ds,4 Lainnya 168 63 49 6 1 13333 1 1
0001 1968 6190 ah
140302200551 08137165 Menik
7 Mastrin 18768 L Ds.1 Lainnya 161 51 69 1 13333 1 1
0193 3131 ah
140302711267 31-12- 08225083
8 Asiah P Ds.4 Lainnya Janda 143 44 84 6 1 23333 1 1
1271 1967 1080
140302711270 31-12- Menik
9 Sriyanti P Ds.4 Lainnya 148 50 89 6 1 33333 1 1
0018 1970 ah
140302091172 09-11- 08137146 Wiraswas Menik
10 Nurhamid L Ds.3 163 80 108 1,2,3 6 1 13333 1 1
2845 1972 0799 ta ah
140302151157 15-11- 08238781 Menik
11 Masuri L 1/5 PNS 158 70 97 2 1 13333 1 1
0007 1957 2992 ah
140302470269 08238199 Menik
12 Mesirah 25241 P 1/5 Lainnya 146 59 80 6 1 13333 1 1
0001 2207 ah
Buruh
140302270779 27-07- 08238223 Menik
13 M.Sopian L 1/4 Harian 175 86 96 1 13333 1 1
7928 1979 9309 ah
Lepas
140302580872 18-08- 08239091 Menik
14 Siti Ngainah P 1/6 Lainnya 154 65 90 1,6 1 33333 1 1
0001 1972 3619 ah
140302500474 10-04- 08136558 Menik
15 Siti Harini P Ds.4 Lainnya 148 65 86 6 1 1 33 3 3 1 1
1218 1974 6576 ah
140302711267 31-12- 08225083
16 Asiah P 2/8 Lainnya Janda 143 44 84 6 1 2 33 3 3 1 1
1271 1967 1080
140302550981 15-09- 08217111 Menik
17 Susilawati P 3/8 Lainnya 155 70 186 15 1 3 33 3 3 1 1
1546 1981 5877 ah
140302550878 05-08- 08217441 Menik
18 Umi sholekah p ds 5 Lainnya 151 68 90 6,15 1 13333 1 1
0002 1978 9762 ah
140302501092 10-10- Menik
19 Rusniatin p ds 5 Lainnya 150 70 94 6 1 33333 1 1
1268 1992 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
140302520751 12-07- 08527197
20 Ruslaini P ds 1 Lainnya Janda 148 50 90 15 1 13333 1 1
8673 1951 1034
140302410765 01-07- Menik
21 Tumijah p ds 5 Lainnya 153 73 100 2,6,15 1 13333 1 1
6154 1965 ah
140302311263 31-12- 08136533 Menik
22 Yakub L ds 5 Tani 175 87 108 6,15 1 13333 1 1
6153 1963 7721 ah
140302511071 11-10- 08537438 Menik
23 Nur Hayati P 3/11 Lainnya 156 65 60 2,6,15 1 23333 1 1
1047 1971 9906 ah
140302200551 20-05- 08137165 Menik
24 Mastrin L 1/3 Tani 161 52 69 2,6,15 1 13333 1 1
0193 1951 3131 ah
140302520659 12-06- 08224795 Menik
25 Boinah p ds 5 Lainnya 147 50 72 6,15 1 13333 1 1
1089 1959 3810 ah
140302711247 31-12-
26 Miskiah P ds 5 Lainnya Janda 145 46 85 6,15 1 33333 1 1
8910 1948
140302490568 09-05- Menik
27 Suhartini P ds 5 Lainnya 134 59 97 6 1 23333 1 1
1363 1968 ah
140302490385 09-03- 08137193 Menik
28 Asmira P 1/6 Lainnya 159 65 80 15 1 33333 1 1
9662 1985 5183 ah
140302531274 13-12- Menik
29 Kimpok P 2/6 Lainnya 156 72 89 6 1 33333 1 1
1478 1974 ah
140302101049 10-10- Menik
30 Akau L 2/6 Tani 160 41 72 2,6 3 33333 1 1
0001 1949 ah
140302450657 05-06- Menik
31 Ahui P 2/6 Lainnya 154 35 64 6 1 33333 1 1
0001 1957 ah
140302251264 25-12- Menik
32 Ibrahim L 2/5 Lainnya 168 57 66 6 3 33333 1 1
0001 1964 ah
140302580858 18-08-
33 SOMIATUN P 2/7 Lainnya Janda 153 58 78 6 1 1 33 3 3 1 1
3870 1958
140302490685 09-06- 08136301 Menik
34 Yulidianti 38 2/5 Lainnya 161 49 66 6 1 3 33 3 3 1 1
0001 1985 2417 ah
140302550567 15-05- 08238504 Menik
35 Ruswanti P Ds.2 Lainnya 163 58 80 HT 1,2, 6 1 33333 1 1
2051 1967 0088 ah
140302311259 31-12- 08536548
36 Parlan L 1/5 Petani Duda 168 55 80 1 13333 1 1
2303 1959 7155
Blm
140302601000 20-10- 08137261
37 Yesi Nurita P 3/11 Lainnya Menik 165 54 74 1 23333 1 1
9169 2000 5447
ah
140302500474 10-04- 08136558 Menik
38 Siti Harini P 1/9 Lainnya 148 62 82 1 13333 1 1
1218 1974 86571 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
140302571090 17-10- 08238159 Menik
39 Ruzila P 1/4 Lainnya 155 47 63 6 1 33333 1 1
8831 1990 2207 ah
140302510364 11-03- 08238781 Menik
40 Partini P 1/5 PNS 155 77 100 2,6 1 13333 1 1
0008 1964 2992 ah
140302241085 Muhammad 24-10- 08528746 Wiraswas Menik
41 L 3/5 165 59 75 3 33333 1 1
2006 Yunus 1985 7167 ta ah
140302040585 04-05- 08217225 Wiraswas Menik
42 Nurhadi L 2/5 160 70 86 3 33333 1 1
0001 1985 7958 ta ah
140302711260 31-12- 08228465 Menik
43 Naimah P 2/5 Lainnya 157 44 74 1 23333 1 1
9034 1960 3231 ah
140302671091 27-10- 08526521 Menik
44 Omilia Widiasti P 2/3 Lainnya 155 59 73 1 1 33 3 3 1 1
4157 1991 7770 ah
140302490470 09-04- Menik
45 Acu P 3/1 Lainnya 150 61 84 1 3 33 3 3 1 1
2318 1970 ah
140302481073 08-10- 08138301 Menik
46 Siti Latifah P Ds.3 Lainnya 155 55 82 6 1 3 33 3 3 1 1
4121 1973 9256 ah
140302640863 24-08- 08537505 Menik
47 Siti Rohani P 3/2 Lainnya 163 70 90 6 1 3 33 3 3 1 1
2396 1963 4544 ah
140302440563 04-05- Menik
48 Siti Halipah P Ds.3 Lainnya 150 55 86 6 1 1 33 3 3 1 1
5579 1963 ah
140302290887 29-08- 08228533 Wiraswas Menik
49 Dion Satria L 2/5 170 70 85 6 3 3 33 3 3 1 1
6689 1987 1331 ta ah
50 1403024107544360 Sukarmi 01-07-1954 P 1/4 Lainnya Janda 145 47 86 1 3 33 3 3 1 1

51 1403023112637728 Lamin 31-12-1963 L 1/3 081275123708 Petani Menikah 155 49 72 2 3 33 3 3 1 1

52 1403024108888533 Faizah 01-08-1988 p 2/8 082288562292 Lainnya Menikah 153 62 87 6 1 1 33 3 3 1 1

53 1403021012519482 Selamat 10-12-1951 L 2/4 082287776380 Petani Duda 159 50 79 2,6 1 1 33 3 3 1 1

54 1403025001904206 Rubiati 10-01-1990 P 1/8 085365782950 Lainnya Menikah 164 89 99 1 3 3 3 3 3 1 1

55 1403024807765811 Murni 08-07-1976 P 1/12 085376067517 Lainnya Menikah 165 55 68 1 1 2 3 3 3 3 1 1

56 1403025508786414 Suwarti 15-08-1978 P 1/4 Lainnya Menikah 144 51 75 1 3 33 3 3 1 1

57 1403020201490872 Mukhsin 02-01-1949 L 2/8 085263625227 Lainnya Duda 160 53 74 1 3 33 3 3 1 1

 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
58 1403022106808212 Iswanto 21-06-1980 L 3/5 081275892695 Wiraswasta Menikah 170 85 105 2 1 1 3 3 3 3 1 1

59 1403025212680140 Siti Fatimah 12-12-1968 P 1/7 085668707952 Lainnya Janda 145 49 78 1 3 3 3 3 3 1 1

60 1403026808583870 Somiatun 28-08-1958 65 2/7 081279454528 Lainnya Janda 148 57 77 1 1 3 3 3 3 1 1

61 1403023112642070 Tukijan 31-12-1964 L 2/2 Petani Menikah 162 64 88 6 2 3 3 3 3 3 1 1

Blm
62 1403024510950001 Nurziawani 05-10-1995 P 1/11 082278587618 Lainnya
Menikah
158 55 68 1 3 3 3 3 3 1 1

63 1403027112650021 Suratmi 31-12-1965 p 3/8 082384177096 Lainnya Janda 145 51 75 1 1 3 3 3 3 1 1

64 1403024508680280 Nuraini 05-08-1968 p 1/9 Lainnya Janda 157 58 87 1 2 3 3 3 3 1 2

65 1403024510755564 Sugiarningsih 15-10-1975 P 1/8 Lainnya Menikah 165 73 83 1,2 1 1 3 3 3 3 1 3

66 1403024106736051 Katiyem 01-10-1967 p 3/11 082283570954 Lainnya Menikah 157 47 73 1 1 33 3 3 1 1

67 1403027112751354 Maryani 31-12-1975 p 1/9 081266194028 Lainnya Menikah 152 65 87 1 1 33 3 3 1 1

68 1403027108673413 Syamsiah 31-08-1967 P 1/6 085271501711 Lainnya Menikah 158 95 116 1,2 1,2,6 1 3 33 3 3 1 1

69 1403020507577348 H.SYAMSUDIN 05-07-1957 L 1/9 08126891847 Lainnya Menikah 161 93 110 10 2,6 1 1 33 3 3 1 1

70 1403024809607349 Rusyatun 08-09-1960 p 1/9 08126891847 Lainnya Menikah 149 54 85 1 1 33 3 3 1 1

71 1403025808945565 Cahana Wahyu 18-08-1994 p 1/8 081284328991 Peg. Swasta Menikah 161 73 91 1 1 33 3 3 1 1

72 1403026708826162 Indawati 27-08-1982 p 1/6 085271243113 Lainnya Menikah 147 59 89 1 1 33 3 3 1 1

73 1403024107650003 Sukanti 01-07-1965 p 1/9 081378607624 Lainnya Menikah 148 62 92 1 1 33 3 3 1 1

74 1403023112534778 Jarkoni 31-12-1953 L 1/4 085272126456 Petani Menikah 150 55 86 6 1 1 3 3 3 3 1 1

75 1403020712590281 Sukaji 07-12-1959 L 1/5 Petani Menikah 170 63 84 6 1 1 3 3 3 3 1 1

76 1403027112613982 Mini 31-12-1961 P 1/4 081276672385 Lainnya Menikah 155 55 82 2,6 1 3 3 3 3 3 1 1

 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
77 1403025111800001 SUZILA 11/11/1980 P 2/4 Lainnya Menikah 162 80 104 1 3 3 3 3 3 1 1

78 1403025309745956 MARSEH 13/09/1974 P 1/4 Lainnya Menikah 157 65 84 1 2 3 3 3 3 1 1

79 1403025510824887 JULIANA 15/10/1982 P 1/4 Lainnya Menikah 145 49 75 1 2 3 3 3 3 1 1

80 1403026205846096 SITI AISAH 22/05/1984 P 2/4 Lainnya Menikah 151 53 78 1 2 3 3 3 3 1 1

81 1403025704818299 HERWANI 17/04/1981 P 2/4 Lainnya Menikah 153 53 77 1 2 3 3 3 3 2 1

82 1403027112516638 Tumiatun 31-12-1951 P 2/4 Lainnya Menikah 150 49 79 1 2 3 3 3 3 1 1

Blm
83 1403026011702805 SRI WIDARTI 20/11/1970 P 2/4 085365107409 Lainnya
Menikah
165 70 80 1 1 3 3 3 3 1 1

84 1403025006833691 SAPURAH 10/06/1983 P 2/5 Lainnya Menikah 150 50 89 1 2 3 3 3 3 1 1

85 1403027112650003 TUGINEM 31/12/1965 P 2/5 082285412491 Lainnya Menikah 142 37 78

1 3 3 3 3 3 1 1

86 1403026012792878 GUNANTI 20/12/1979 P 2/5 081371976036 Lainnya Menikah 156 67 85 1 1 3 3 3 3 1 1

87 1403020704760629 TURADI 07/04/1976 L 1/5 081275102857 Wiraswasta Menikah 170 72 90 1 1 3 3 3 3 1 1

Buruh Harian
88 1403020708757466 KOLIL 07/08/1975 L 3/5 081270066562
Lepas
Menikah 175 67 88 1 1 3 3 3 3 1 1

89 _1403024609669235 SITI ASTUTI 06/09/1966 P 1/7 Lainnya Menikah 154 70 90 1 3 3 3 3 3 1 1

90 _1403026408814582 NUR AZIZAH 24/08/1981 P 1/6 Lainnya Menikah 155 79 95 1 3 3 3 3 3 2 1

91 _1403024702962585 EZI FATMAWATI 07/02/1996 P 1/6 Lainnya Menikah 168 59 78 1 3 3 3 3 3 2 1

92 _14030271121965 MARIYAM 31/12/1965 P 1/6 Lainnya Menikah 143 75 103 1 1 3 3 3 3 2 1

Buruh Harian
93 _1403022504682411 HERMANTO 25/04/1968 P 1/6
Lepas
Menikah 150 55 89 1 1 3 3 3 3 2 1

94 _1403024501811595 ROHANI 05/01/1981 P 1/6 085265633513 Lainnya Menikah 150 68 88 1 3 3 3 3 3 2 1

95 1403025304592966 Rohmi 13-04-1959 P DS 4 082286269841 Lainnya Menikah 155 62 100 1 3 3 3 3 3 1 1

 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
96 1403025805950001 Feronita Utami 18-05-1995 P DS 4 082170001156 Lainnya Menikah 157 64 86 1 3 3 3 3 3 1 1

97 1403026406867352 Ervinawati 24/06/1986 P DS 4 08171323249 Lainnya Menikah 150 66 68 1 3 3 3 3 3 1 1

98 1403026608628646 Misnaten 16/08/1962 P DS 4 Lainnya Menikah 141 41 73 1 3 3 3 3 3 1 1

99 1403025005640002 Sumilah 10/05/1964 P DS 1 Lainnya Menikah 145 54 84 1 2 3 3 3 3 1 1

100 1403024505913355 Sri Darmasari 05/05/1991 P DS 1 Lainnya Menikah 152 55 74 1 2 3 3 3 3 2 1

101 1403024906813557 LILIK YULIANI 09/06/1981 P DS 1 Lainnya Menikah 151 56 81 1 3 2 3 3 3 2 1

102 1408046110820005 ROSMANIAR 21/10/1982 P DS 5 Lainnya Menikah 152 49 75 1 2 3 3 3 2 1 1

103 1403026110656258 katisah 21-10-1965 P DS 5 Lainnya Menikah 146 51 76 1 1 3 3 3 3 1 1

104 1403021203650001 sujarno 12-03-1965 L DS 5 Tani Menikah 157 52 81 1 1 3 3 3 3 1 1

Buruh Harian
105 1403021212826796 Safriadi 12/12/1982 L DS 5
Lepas
Menikah 160 68 94 3 3 3 3 3 3 1 1

106 1403024301814631 ISMIATI 03/01/1981 P DS 5 Lainnya Menikah 147 59 80 1 2 3 3 3 3 1 1

107 1403025403681603 NURLINA 14/03/1968 P DS 3 Lainnya Menikah 160 69 96 1 2 3 3 3 3 2 1

108 1403025003570001 sadermi 10-03-1957 P DS 3 082388340884 Lainnya Janda 144 47 74 1 1 3 3 3 3 1 1

109 1403024107752068 Mardiana 01/07/1975 P DS 3 Lainnya Menikah 148 45 77 1 3 3 3 3 3 1 1

110 1403027112628748 Rusianah 31-12-1962 P DS 3 Lainnya Menikah 155 66 90 1 3 3 3 3 3 1 1

111

112

113

114
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA ASAM URAT TAHUN 2024
DESA : BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM PADA
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING ASAM URAT

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30

POLA MAKAN

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

TERPAPAR ASAP ROKOK
STATUS PERKAWINAN
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

STATUS PENDIDIKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
3).JANTUNG 3).JANTUNG

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI
JENIS KELAMIN

LEMAK/MINYAK > 5
Bks/Th 4).>30 Bks/Th
4).STROKE 5).ASMA 4).STROKE 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

TB

BB

LP
NO 6).KANKER 7).HIPER 6).KANKER 7).HIPER

ALAMAT
TANGGAL KOLESTEROL KOLESTEROL

Sdm/HARI
& SAYUR
NIK NAMA
LAHIR 8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA

SEPTEMBER

NOVEMBER
PAYUDARA 9).PENY. PAYUDARA 9).PENY.

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
LAINNYA 10). TDK LAINNYA 10). TDK

JANUARI
Pilihan jawaban 1). Tidak

MARET
TAHU TAHU 2).ya, Tdk Setiap Hari

APRIL
3).Ya, Setiap Hari

JUNI

JULI
MEI
248

249

250
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
14030271 31-12-
1 Hj, Tumiatun P Ds.2 Lainnya Janda 153 77 100 1,2 1 1 3 3 3 3 1 1
12516638 1951
14030251 11-03- 08238781 Menik
2 Partini P Ds.2 PNS 155 77 100 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
03640008 1964 2992 ah
14090841 01-03- 08537692 Menik
3 Tisna Laily P Ds.4 Lainnya 159 88 108 1 1,6 1 3 3 3 3 3 1 1
03960001 1996 4932 ah
14030271 31-08- 08527150 Menik
4 Syamsiah P Ds.3 Lainnya 158 93 110 1,2,6 1 3 3 3 3 3 1 1
06673713 1967 1711 ah
14030255 15-05- 08137859 Menik
5 Suryati P Ds.2 Lainnya 160 79 94 1 1 3 3 3 3 1 1
05867900 1986 2487 ah
14030253 13-08- 08136518
6 Trisnawati P Ds,2 Lainnya Janda 158 82 90 1,3 1 1 3 3 3 3 1 1
08850001 1985 2625
14030268 Tri Rahayu Menik
7 35639 P Ds.4 Lainnya 168 108 116 1 3 3 3 3 3 1 1
01972554 Romala ah
14030264 24-08- Menik
8 Nurazizah P Ds.3 Lainnya 156 78 96 1,2,3 1 1 1 3 3 3 3 1 1
08814582 1981 ah
14030205 05-07- 08126891 Menik
9 Syamsudin L Ds.4 Lainnya 161 94 111 1,2 1 1 3 3 3 3 1 1
07577348 1957 847 ah
14030267 27-04- 08238929 Menik
10 Suarti P Ds.4 Lainnya 155 74 93 6 1 1 3 3 3 3 1 1
04770001 1977 3417 ah
14030209 09-11- 08137146 Wirasw Menik
11 Nurhamid L Ds.3 163 80 108 1,2,3 6 1 1 3 3 3 3 1 1
11722845 1972 0799 asta ah
14030250 10-08- 08126620 Menik
12 ASLINA P Ds.2 Lainnya 155 69 83 10 HT 1 1 2 2 2 2 1 1
08760630 1976 8783 ah
14030271 31-12- Menik
13 Tumiatun P 2/4 Lainnya 150 76 101 6 1 1 3 3 3 3 1 1
12516638 1951 ah
14030249 09-06- 08136301 Menik
14 Yulianti P 3/5 Lainnya 161 78 78 1 3 3 3 3 3 1 1
06850001 1985 2417 ah
14030450 10-01- 08536578 Menik
15 Rubianti P 1/8 Lainnya 164 86 79 1 3 3 3 3 3 1 1
01904206 1990 2970 ah
14030250 10-10- Menik
16 Rusniatin p ds 5 Lainnya 150 70 94 6 1 3 3 3 3 3 1 1
10921268 1992 ah
14030241 01-07- Menik
17 Tumijah p ds 5 Lainnya 153 73 100 2,6 1 1 3 3 3 3 1 1
07656154 1965 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
14030231 31-12- 08136533 Menik
18 Yakub L ds 5 Tani 175 87 108 6 1 1 3 3 3 3 1 1
12636153 1963 7721 ah
14030249 09-05- Menik
19 Suhartini P ds 5 Lainnya 134 59 97 6 1 2 3 3 3 3 1 1
05681363 1968 ah
14030262 22-05- Menik
20 Aeng P Ds.3 Lainnya 157 79 100 1 3 3 3 3 3 3 1 1
05631499 1963 ah
14030250 10-04- 08136558 Menik
21 Siti Harini P Ds.4 Lainnya 148 65 86 6 1 1 3 3 3 3 1 1
04741218 1974 6576 ah
14030248 08-06- Menik
22 Pertiwi P 1/8 Lainnya 152 70 86 15 1 3 3 3 3 3 1 1
06771390 1977 ah
14030249 09-09- 08527874 Menik
23 Dwi Khalimah P 1/9 Lainnya 147 67 83 1 3 3 3 3 3 1 1
09902021 1999 4620 ah
14020656 Siti Nurul 16-07- 08783808 Menik
24 P 1/13 Lainnya 150 73 89 6 1 1 3 3 3 3 1 1
07900001 Bahsiroh 1990 5621 ah
14030255 05-08- 08217441 Menik
25 Umi sholekah p ds 5 Lainnya 151 68 90 6 1 1 3 3 3 3 1 1
08780002 1978 9762 ah
14030212 12-05- Wirasw Menik
26 M,Yunus L 2/9 162 94 110 1,2 1 1 3 3 3 3 1 1
05659318 1965 asta ah
14030225 25-11- 08126862 Menik
27 MUJIONO L Ds.2 Tani 167 85 108 2,6 1 3 3 3 3 3 1 1
11632856 1963 141 ah
14030246 06-08- Menik
28 Bibik P 1/5 Lainnya 165 84 109 6 1 3 3 3 3 3 1 1
08700001 1970 ah
14031050 KARLINA 10/01/ 08228842 Menik
29 P 3/5 Lainnya 157 79 ### 1 3 3 3 3 3 1 1
01949125 ROSA 1994 4049 ah
14030270 EKA 30/09/ 08228561 Menik
30 P 3/5 PNS 146 84 85 1 3 3 3 3 3 1 1
09890010 SUPRAPTI 1989 2328 ah
14030231 31/12/ Menik
31 HARYONO L 3/5 Tani 160 78 98 4 3 3 3 3 3 1 1
12703760 1970 ah
14030251 11/11/ Menik
32 SUZILA P 2/4 Lainnya 162 80 104 1 3 3 3 3 3 1 1
11800001 1980 ah
14030271 31/12/ Menik
33 TUMIATUN P 2/4 Lainnya 155 80 105 1 1 3 3 3 3 1 1
12516638 1951 ah
14030262 22/08/ 08126699 Menik
34 Masnida P 1/7 Lainnya 161 80 85 1 3 3 3 3 3 1 1
08803830 1980 3974 ah
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
_1403017
31/03/ 08127789 Menik
35 10388774 MIRA MIRANTI P 2/7 Lainnya 154 74 90 1 3 3 3 3 3 1 1
1988 4601 ah
7_1403024 Blm
01/07/
36 10700151 MEHUWA P 2/6 Lainnya Menik 148 67 84 1 3 3 3 3 3 2 1
2000
0 ah
14030253 13-12- Menik
37 Kimpok P 2/6 Lainnya 154 73 93 1 3 3 3 3 3 2 1
12741478 1974 ah
_1403027 31/12/ Menik
38 MARIYAM P 1/6 Lainnya 143 75 103 6 1 1 3 3 3 3 2 1
1121965 1965 ah
_1403024
05/01/ 08526563 Menik
39 50181159 ROHANI P 1/6 Lainnya 150 68 88 1 3 3 3 3 3 2 1
1981 3513 ah
5
14030252 12/05/ Menik
40 KAMALIA P DS1 Lainnya 149 90 120 1 2 3 3 3 3 2 1
05812553 1981 ah
14030269 29/09/ Menik
41 Sukarmi P DS2 Lainnya 137 60 90 1 1 3 3 3 3 1 1
09570282 1957 ah
_1403024
06/09/ Menik
42 60966923 SITI ASTUTI P DS 3 Lainnya 151 72 100 1 3 3 3 3 3 1 1
1966 ah
5
43

44

45

46

47

48

49

50

51
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238
 KOHORT DAN BUKU MONITORING PENDERITA OBESITAS TAHUN 2024
DESA BERANCAH Sasaran :
RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM
IDENTITAS PASIEN
KELUARGA PADA DIRI SENDIRI
WAWANCARA
MONITORING OBESITAS
POLA MAKAN

MEROKOK 1).Tidak 2).<20 Bks/Th 3).20-30 Bks/Th

TERPAPAR ASAP ROKOK

KURANG MAKAN BUAH

GARAM > 1 Sdm / HARI
1).DM 2). HT 1).DM 2). HT

AKT FISIK (1. TDK, 2. <30 Mt 3. >30 MT

KOSUMSI ALKOHOL
GULA >4 Sdm /HARI

LEMAK/MINYAK > 5
STATUS PERKAWINAN
3).JANTUNG 3).JANTUNG

STATUS PENDIDIKAN
4).STROKE 4).STROKE

JENIS KELAMIN
5).ASMA 5).ASMA

PEKERJAAN
NO.TELP/HP

Sdm/HARI

& SAYUR
4).>30 Bks/Th
6).KANKER 6).KANKER

ALAMAT

TB

BB

LP
NO
TANGGA 7).HIPER 7).HIPER
NIK NAMA
L LAHIR KOLESTEROL KOLESTEROL
8).BENJOLAN 8).BENJOLAN
ABNORMAL PADA ABNORMAL PADA
PAYUDARA PAYUDARA

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
9).PENY. LAINNYA 9).PENY. LAINNYA Pilihan jawaban 1). Tidak 2).ya, Tdk

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
Setiap Hari 3).Ya, Setiap Hari

JANUARI
10). TDK TAHU 10). TDK TAHU

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250