Linda Wahyu L - P17210193078 - 2B

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA KELOMPOK LANSIA DI
RW 1 DESA PENARUKAN
KABUPATEN MALANG
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Komunitas
yang dibina oleh Bapak Sugianto Hadi, SKM, MPH
Oleh :
Linda Wahyu Lisetyowati
(P17210193078)
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
DIII KEPERAWATAN MALANG
APRIL 2021
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................................i
DAFTAR TABEL DAN DIAGRAM ............................................................................................................................ iv
Lampiran 1 ........................................................................................................................................................... 1
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS................................................................................................................ 1
1.1 Pengkajian (Dilakukan pada tanggal 17-19 April 2021) ....................................................................... 1
1.1.1 Data Umum...................................................................................................................................... 1
1.1.2 Data Kesehatan Lansia..................................................................................................................... 1
A. Data Demografi ................................................................................................................... 1

1. Usia Lansia .......................................................................................................................... 1
2. Pendidikan Terakhir ............................................................................................................ 1
3. Pekerjaan ............................................................................................................................. 2
4. Status Perkawinan................................................................................................................ 2
B. Kesehatan Usia Lanjut ......................................................................................................... 2
1. Berat Badan ......................................................................................................................... 2
2. Tinggi Badan ....................................................................................................................... 3
3. Data status gizi..................................................................................................................... 3
4. Data Masalah Kesehatan ..................................................................................................... 4
C. Lingkungan Fisik ................................................................................................................. 5
1. Data Lingkungan Fisik ........................................................................................................ 5
D. Sosial Ekonomi .................................................................................................................... 6
1. Data Sosial Ekonomi ........................................................................................................... 6
E. Pelayanan Kesehatan ........................................................................................................... 7
F. Hubungan Sosial .................................................................................................................. 7
1. Hubungan Sosial .................................................................................................................. 7
G. Kegiatan Kelompok Usia Lanjut ......................................................................................... 8
1. Perkumpulan Kelompok Lansia .......................................................................................... 8
H. Pengetahuan kesehatan ........................................................................................................ 8
1.1.3 Data Subsistem ................................................................................................................................ 9
1. Lingkungan Fisik....................................................................................................................................... 9
a. Sarana Perumahan .................................................................................................................................. 9
b. Sarana Sumber Air Bersih ...................................................................................................................... 10
i
c. Sarana Pembuangan Sampah ................................................................................................................ 10
d. Sarana Pembuangan Kotoran Manusia ................................................................................................. 10
e. Sarana Mandi......................................................................................................................................... 10
f. Sarana SPAL ........................................................................................................................................... 10
2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial ........................................................................................................... 10
a. Petugas .................................................................................................................................................. 10
b. Kegiatan-Kegiatan yang Dilaksanakan ................................................................................................... 10
3. Transportasi, Keamanan, dan Keselamatan .......................................................................................... 10
a. Sarana Jalan dan Transportasi di Lingkungan Kelompok Lansia. .......................................................... 10
b. Keamanan Lingkungan........................................................................................................................... 10
c. Keselamatan .......................................................................................................................................... 11
4. Politik Dan Pemerintahan ...................................................................................................................... 11
a. Stuktur Organisasi ................................................................................................................................. 11
b. Program-Program .................................................................................................................................. 11
c. Dasar Pendirian ..................................................................................................................................... 11
d. Sistem Pendanaan ................................................................................................................................. 11
5. Komunikasi ............................................................................................................................................ 11
a. Sarana Komunikasi yang Digunakan ...................................................................................................... 11
b. Pola Komunikasi Antar Anggota Kelompok ........................................................................................... 11
c. Penyebaran Informasi Kegiatan Kelompok ........................................................................................... 11
d. Komunikasi Kelompok dengan Puskesmas, RW, dan Kelurahan ........................................................... 11
6. Ekonomi ................................................................................................................................................. 11
a. Status Pekerjaan Anggota Kelompok Lansia dan Tingkat ...................................................................... 11
Pendapatan Anggota Kelompok .................................................................................................................... 11
b. Sarana Ekonomi yang Tersedia di Masyarkat (Pasar, Toko, Warung) ................................................... 12
7. Rekreasi ................................................................................................................................................. 12
a. Sarana Rekreasi yang Tersedia di Masyarakat ...................................................................................... 12
ii
b. Kebiasaan Rekreasi/ Pola Pemanfaatan Waktu Luang .......................................................................... 12
FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ..................................................................... 12
FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ..................................................................... 13
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS ............................................................................................ 14
FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS ........................................................................................................... 15
FORMAT PLANNING OF ACTION (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS) ..................................... 17
Lampiran 2...................................................................................................................................................... 105
PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS ......................................................................... 105
1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi.................................................................... 105
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan .......................................................................................................... 105
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial ............................................................................................ 105
4. Kemanan dan Transportasi ................................................................................................................... 106
5. Politik Dan Pemerintahan ..................................................................................................................... 107
6. Komunikasi ............................................................................................................................................. 107
7. Rekreasi .................................................................................................................................................. 107
iii
DAFTAR TABEL DAN DIAGRAM
1. Data usia lansia .............................................................................................

Tabel 1 dan Diagram 1 ..................................................................................
2. Data status pendidikan ..................................................................................
Tabel 2 dan Diagram 2 ...................................................................................
3. Data status pekerjaan ....................................................................................
4. Data status perkawinan ..................................................................................
5. Data berat badan ...........................................................................................
6. Data tinggi badan ..........................................................................................
7. Data status gizi ...............................................................................................
8. Data masalah kesehatan .................................................................................
9. Data riwayat penyakit saat ini ........................................................................
10. Data perilaku kesehatan ................................................................................
Tabel 10 dan Diagram 10 ...............................................................................
11. Data lingkungan fisik .....................................................................................
Tabel 11 dan Diagram 11 ..............................................................................
12. Data sosial ekonomi .......................................................................................
13. Data fasilitas kesehatan yang digunakan lansia .............................................
14. Data hubungan sosial .....................................................................................
15. Kegiatan kelompok usia lanjut ......................................................................
iv
16. Pengetahuan kesehatan .................................................................................
v
Lampiran 1
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
1.1 Pengkajian (Dilakukan pada tanggal 17-19 April 2021)

1.1.1 Data Umum
Nama : Kelompok Lansia RW 1 Desa Penarukan.
Alamat : Jl. Malang RT.04 RW 1 Desa Penarukan.
1.1.2 Data Kesehatan Lansia
A. Data Demografi
1. Usia Lansia
Tabel 1. Data kategori usia lansia
No. Kategori usia Frekuensi Presentase
1. (Lansia) 59 – 64 th 6 orang 60%
2. (Lansia) 65 – 69 th 2 orang 20%
3. (Lansia Dewasa) 70 – 79 th 2 orang 20%
Interpetasi : Dari 10 Lansia di RW 01 Desa Penarukan, diperoleh interpretasi yaitu

60% kelompok Lansia usia 59-64 tahun, 30% kelompok Lansia usia 65-69 tahun, dan 20%
kelompok Lansia usia 70-79 tahun.
2. Pendidikan Terakhir
Tabel 2 data kategori pendidikan terakhir
No. Kategori pendidikan terakhir Frekuensi Persentase
1. Tamat SD 4 40%
2. Tamat SMP 2 20%
3. Tamat SMA 3 30%
4. Tamat Diploma/Strata 1 1 10%
Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 Desa Penarukan, di peroleh interpretasi yaitu

40% kelompok lansia yang Tamat SD, 20 % kelompok lansia Tamat SMP, 30%
kelompok lansia Tamat SMA, 10% kelompok lansia Tamat Diploma/Strata 1.
1
3. Pekerjaan
Tabel 3 Data kategori perkerjaan
No. Kategori Frekuensi Presentase
1. (Lansia Dewasa) Petani 2 20%
2. (Lansia Dewasa) Buruh Tani 2 20%
3. (Lansia Dewasa) Tidak Bekerja 5 50%
4. (Lansia) Wirausaha 1 10%
Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 Desa Penarukan, diperoleh interpretasi yaitu

12% kategori pekerja sebagai pedagang, 12% kategori pekerja sebagai petani, 20 %
kategori pekerja sebagai PNS, 50 % kategori lansia sebagai Pensiunan, % kategori
pekerja sebagai wiraswasta, dan % kategori lansia sebagai IRT.
4. Status Perkawinan
Tabel 4 Data Kategori Status Perkawinan
No. Kategori Status Perkawinan Frekuensi Persentase
1. Kawin 8 80%
2. Cerai Mati 2 20%
Interpretasi : Dari 10 lansia yang di kaji di RW 01 Desa Penarukan, diperoleh

interpretasi 80% kelompok lansia yang Berstatus Kawin, 20% kelompok lansia yang
berstatus cerai mati.
B. Kesehatan Usia Lanjut

1. Berat Badan
Tabel 5. Data Kategori Berat Badan Lansia
No. Kategori Berat Badan Frekuensi Persentase
Lansia
1. (Lansia) 40-45 kg 3 30%
2. (Lansia Dewasa) 46-50 kg 3 30%
3. (Lansia) 51-60 kg 4 40%
2
Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 penarukan, di peroleh interpretasi yaitu 30 %
kelompok lansia yang memiliki berat badan 40-45 kg, 30 % kelompok lansia yang
memiliki berat badan 46-50 kg, 40 % kelompok lansia yang memiliki berat badan 51-
60 kg.
2. Tinggi Badan
Tabel 6. Data kategori tinggi badan Lansia
No. Kategori tinggi badan Lansia Frekuensi Persentase
1. (Lansia) 150-155 cm 6 60 %
2. (Lansia Dewasa) 161-170 4 40%
cm
Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 Penarukan, diperoleh interpretasi 60 % lansia

dengan tinggi badan 150-155, 40 % lansia dengan tinggi badan 161-170.
3. Data status gizi
Tabel 7. Data status gizi lansia
IMT FREKUENSI PRESENTASE %

KURANG 6 60%
NORMAL 2 20%
LEBIH 2 20%
Interpretasi: Dari 20 lansia di Posyandu Lansia RW.01 Penarukan, diperoleh
interpretasi sebagai berikut: 60% kelompok lansia status gizi lebih, 20%
kelompok lansia status gizi normal, dan 20% kelompok lansia status gizi
kurang.
3
4. Data Masalah Kesehatan
Tabel 8. Data masalah kesehatan

NO KATEGORI JUMLAH
YA 6
1 FUNGSI PENGLIHATAN
TIDAK 4
YA 3
2 FUNGSI PENDENGARAN
TIDAK 7
YA 2
3 FUNGSI PERNAFASAN
TIDAK 8
YA 3
4 FUNGSI JANTUNG
TIDAK 7
YA 1
5 FUNGSI PENCERNAAN
TIDAK 9 .
YA 1
6 FUNGSI PERGERAKAN
TIDAK 9
YA 0 .
7 FUNGSI PERSYARAFAN
TIDAK 10
YA 0
8 FUNGSI PERKEMIHAN
TIDAK 10
interpretasi masalah kesehatan terbanyak yaitu masalah penglihatan dengan
jumlah 6 lansia, masalah pendengaran dengan jumlah 3 lansia, dan masalah
jantung dengan jumlah 3 lansia.
1. Data Riwayat Penyakit Saat Ini

Tabel 9. Data riwayat penyakit saat ini
NO KATEGORI JUMLAH
YA 0
1 HIPERTENSI
TIDAK 10
YA 2
2 DM
TIDAK 8
YA 0
3 KULIT
TIDAK 10
ASAM YA 0
4
URAT TIDAK 10
YA 0
5 JANTUNG
TIDAK 10
YA 0
6 GINJAL
TIDAK 10
4
YA 1
7 GASTRITIS
TIDAK 9
YA 0
8 STORE
TIDAK 0

interpretasi dengan riwayat penyakit saat ini yang terbanyak adalah DM
dengan 2 lansia.
2. Data Perilaku Kesehatan
NO KATEGORI JUMLAH
YA 0
1 MAKAN ASIN
TIDAK 10
MAKAN /MINUM YA 0
2
MANIS TIDAK 10
YA 0
3 MAKAN BERLEMAK
TIDAK 10
MAKAN TINGGI YA 0
4
PURIN TIDAK 10
YA 6
5 MINUM KOPI
TIDAK 4
YA 6
6 MEROKOK
TIDAK 4
PEMANFAATAN YA 10
7
YANKES TIDAK 0
KONSUMSI OBAT YA 10
8
BEBAS TIDAK 0
YA 4
9 BEROLAHRAGA
TIDAK 5
Tabel 10. Data perilaku kesehatan

interpretasi perilaku kesehatan dengan kebiasaan minum kopi 6 lansia,
kebiasaan merokok 6 lansia, dan pemanfaatan layanan kesehatan 10 lansia.
C. Lingkungan Fisik
1. Data Lingkungan Fisik

Tabel 11. Data lingkungan fisik
5
NO KATEGORI JUMLAH
LANTAI RUMAH YA 1
1 LICIN
TIDAK 9
TIDAK ADA YA 1
2 PENGAMAN TANGGA
TIDAK 9
LANTAI KAMAR YA 1
3 MANDI LICIN
TIDAK 9
PENERANGAN YA 9
DALAM RUMAH
4 CUKUP
TIDAK 1
LANTAI SEKITAR YA 1
5 RUMAH LICIN
TIDAK 9
LINGKUNGAN YA 0
SEKITAR RUMAH
6 BERBAU
TIDAK 10
SELOKAN TERBUKA YA 0
7 SEKITAR RUMAH
TIDAK 10
Interpretasi : Dari 10 lansia di Posyandu Lansia RW.01 Penarukan,
diperoleh interpretasi sebagai berikut: 99% lansia lantai rumah tidak
licin, dan 10% kelompok lansia lantai rumah licin. 10% rumah
kelompok lansia tidak ada pengaman tangga, dan 99% rumah kelompok
lansia ada pengaman tangga, 100% penerangan dalam rumah lansia
sudah cukup, 100% lingkungan sekitar rumah lansia tidak berbau,
100% tidak ada selokan terbuka di sekitar rumah.
D. Sosial Ekonomi
1. Data Sosial Ekonomi
NO KATEGORI JUMLAH
1. PENGHASILAN SENDIRI YA 8
TIDAK 2
6
PENGHASILAN
2. MENCUKUPI YA 8
TIDAK 2
DANA DARI SUMBER
3. LAIN YA 10
TIDAK 0
Tabel 12.Data sosial ekonomi pada lansia
Interpretasi : Dari 10 lansia di Posyandu Lansia RW.01 Penarukan, diperoleh
interpretasi sebagai berikut: 20% kelompok lansia tidak mempunyai penghasilan
sendiri dan 80% kelompok lansia mempunyai penghasilan sendiri, 80%
penghasilan yang diperoleh kelompok lansia mencukupi dan 100% kelompok
lansia dana dari sumber lain.
E. Pelayanan Kesehatan
NO KATEGORI FASKES JUMLAH

1. RUMAH SAKIT 1
2. PUSKESMAS 2
3. BIDAN PRAKTIK 7
Tabel 13. Data fasilitas kesehatan yang digunakan oleh lansia
interpretasi sebagai berikut: 20% kelompok lansia menggunakan fasikitas
kesehatan di puskesmas, 10% kelompok lansia menggunakan fasilitas kesehatan
di rumah sakit, 70% kelompok lansia menggunakan fasilitas kesehatan di bidan
praktik.
F. Hubungan Sosial
1. Hubungan Sosial
Tabel 14. Hubungan sosial pada lansia
NO KATEGORI JUMLAH
INTERAKSI DENGAN
1. LINGKUNGAN YA 10
7
TIDAK 0
2. KEGIATAN SOSIAL YA 10
TIDAK 0
MENGUNJUNGI SANAK
3. SAUDARA YA 0
TIDAK 10
4. REKREASI YA 0
TIDAK 10
Interaksi dengan Keluarga dan Lingkungan Sosial
Dari 10 orang kelompok lansia di Posyandu Lansia RW.01 Penarukan,
diperoleh data 100% kelompok lansia berinteraksi dengan keluarga dan
lingkungan social, 100% kelompok lansia mengikuti kegiatan sosial.
G. Kegiatan Kelompok Usia Lanjut

Perkumpulan Kelompok Lansia
NO KATEGORI JUMLAH
PERKUMPULAN KELOMPOK
1. USIA LANJUT YA 10
TIDAK 0
MEMANFAATKAN KELOMPOK
2. USIA LANJUT YA 10
TIDAK 0
Tabel 14. Kegiatan kelompok usia lanjut
interpretasi sebagai berikut: 100% memanfaatkan kelompok lansia dan 100%
tidak memanfaatkan kelompok lansia.
H. Pengetahuan kesehatan
JUMLA
NO KATEGORI H
PENGETAHUAN TENTANG SUDAH TAU DAN
1. MASALAH KESEHATAN JELAS 0
TAU TAPI BELUM
JELAS 10
BELUM TAU 0
8
PENGETAHUAN CARA SUDAH TAU DAN
2. PENCEGAHAN DAN PERAWATAN JELAS 0
TAU TAPI BELUM
JELAS 10
BELUM TAU 0
PENGETAHUAN POLA HIDUP SUDAH TAU DAN
3. SEHAT JELAS 0
TAU TAPI BELUM
JELAS 10
BELUM TAU 0
Tabel 16. Pengetahuan kesehatan pada lansia
interpretasi sebagai berikut: 100% kelompok lansia tau tapi belum jelas tentang
pengetahuan masalah kesehatan, 0% kelompok lansia sudah tau dan jelas tentang
pengetahuan masalah kesehatan, dan 0% kelompok lansia belum tau tentang
pengetahuan masalah kesehatan.
1.1.3 Data Subsistem

1. Lingkungan Fisik
a. Sarana Perumahan
- Kontruksi
Konstruksi bangunan rumah di RW 01 penarukan rata-rata terbuat dari batu bata
dan semen. Di Setiap jalan tanjakan atau turunan belum diberikan pegangan untuk
pengaman berjalan bagi lansia.
- Luas
Luas rata rata bangunan rumah di RW 01 antara 20 – 120 m2
- Lantai
Rata-rata lantai rumah lansia di RW 01 Penarukan sebagian besar lantai ruangan
kamar, teras depan kamar, dan kamar mandi terbuat dari keramik.
- Penerangan
Di setiap rumah RW 01 penarukan pencahayaan cukup baik.
- Ventilasi
Di setiap rumah lansia RW 01 Penarukanventilasinya cukup baik.
- Kebersihan
9
Di setiap rumah lansia RW 01 Penarukan kebersihannya cukup terjaga, terlihat
lingkungan disekitar rumah cukup bersih. Kebersihan kamar mandi dan dapur
juga cukup terjaga.
b. Sarana Sumber Air Bersih
Air bersih di RW 01 Penarukan bersumber dari air Sumur Pompa (PDAM). Kualitas
airnya bersih, jernih, dan tidak berbau.
c. Sarana Pembuangan Sampah
Pembuangan sampah di RW 01 Penarukan rata rata di diangkut oleh petugas
kebersihan setempat.
d. Sarana Pembuangan Kotoran Manusia
Untuk pembuangan kotoran manusia langsung saptic tank dekat rumah masing
masing rumah di RW 01 Penarukan.
e. Sarana Mandi
Sarana kamar mandi di RW 01 Penarukan yaitu di masing-masing rumah warga.
f. Sarana SPAL
Tidak terkaji.
2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Petugas
Petugas kesehatan dari kader Desa Penarukan dan Puskesmas Kepanjen.
b. Kegiatan-Kegiatan yang Dilaksanakan
- Posyandu Lansia
RW 01 Penarukan menyediakan posyandu lansia bagi warganya, yang diadakan
satu bulan sekali pada tanggal 20.
- Kegiatan Kelompok
Kegiatan kelompok yang di ikuti rata rata lansia di RW 01 Penarukan yaitu Tahlil
rutin setiap hari Kamis dan Arisan sembako
3. Transportasi, Keamanan, dan Keselamatan
a. Sarana Jalan dan Transportasi di Lingkungan Kelompok Lansia Sarana
transportasi lansia di RW 01 Penarukan yaitu dengan kendaraan umum dan kendaraan
pribadi.
b. Keamanan Lingkungan
- Security
Tidak ada security di wilayah warga di RW 01 Penarukan
- Pencegahan Kebakaran
10
Tidak ada APAR di wilayah warga di RW 01 Penarukan
- Kualitas Air dan Udara
Kualitas air di RW 01 Desa Penarukan sangat baik, bersih, jernih dan tidak
berbau. Kualitas udaranya cukup baik.
c. Keselamatan
- Penggunaan Alat Bantu Jalan
Tidak ada alat bantu jalan di RW 01 Desa Penarukan
- Lingkungan yang Berisiko Terjadi Kecelakaan Pada Lansia Lingkungan yang
berisiko terjadinya kecelakaan pada lansia tidak adanya pengaman di jalan
menanjak.
4. Politik Dan Pemerintahan
a. Stuktur Organisasi
Tidak terkaji
b. Program-Program
Terdapat posyandu lansia dan balita
c. Dasar Pendirian
Tidak terkaji
d. Sistem Pendanaan
Sistem pendanaan didapat dari pemerintah
5. Komunikasi
a. Sarana Komunikasi yang Digunakan
Komunikasi diberikan melalui media elektronik (sms/wa/telepon) dan kader secara
langsung dan diberitahukan kepada lansia untuk mengikuti posyandu lansia
b. Pola Komunikasi Antar Anggota Kelompok
Diantara lansia sudah saling mengenal pada anggota kelompok yang lain
c. Penyebaran Informasi Kegiatan Kelompok
Komunikasi diberikan melalui media elektronik (sms/wa/telepon) dan kader secara
langsung diberitahukan kepada lansia untuk mengikuti posyandu lansia
d. Komunikasi Kelompok dengan Puskesmas, RW, dan Kelurahan
Kelompok lansia selalu melakukan komunikasi dengan RT. 04 di RW 01 Penarukan.
6. Ekonomi
a. Status Pekerjaan Anggota Kelompok Lansia dan Tingkat
Pendapatan Anggota Kelompok
11
Sebagian besar kelompok lansia saat ini tidak punya pekerjaan dan pendapatan, ada
juga kelompok lansia yang pendapatannya dari hasil kerja sebagai pedagang, Petani,
dan Pensiunan . Namun untuk kelompok lansia yang tidak punya pekerjaan
mendapatkan uang dari anggota keluarga.
b. Sarana Ekonomi yang Tersedia di Masyarkat (Pasar, Toko, Warung)
Sarana ekonomi yang ada didekat lingkungan cukup banyak. Terdapat warung, dan
pasar yang terjangkau.
7. Rekreasi
a. Sarana Rekreasi yang Tersedia di Masyarakat
Sarana Rekreasi yang tersedia adalah televisi dan terdapat kolam renang metro dan
taman contong.
b. Kebiasaan Rekreasi/ Pola Pemanfaatan Waktu Luang
Lansia tidak terbiasa dengan rekreasi dan memanfaatkan waktu dengan menonton TV
deengan keluarga dirumah dan tetangga.
FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama komunitas : Komunitas Lansia RW 1 Penarukan
12
Nama masalah : Nyeri akut
Faktor-faktor yang Korelasi dengan masalah Data Fokus
berhubungan (Rasional)
1.Agen pecendera Nyeri merupakan Didapatkan data sejumlah 80%
fisiologis(mis. Inflamasi, pengalaman sensorik dan lansia mayoritas mengalami
iskemia, neoplasma) emosional yang berkaitan masalah kesehatan yaitu terdapat
dengan kerusakan jaringan keluhan berkaitan tentang cepat
aktual atau fungsional lelah, pusing, dan nyeri pada
dengan omset mendadak daerah tengkuk, dan 20%
atau lambat dan mengalami masalah Kesehatan
berintensitas ringan hingga yaitu DM.
berat yang berlangsung
kurang dari tiga bulan
FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama komunitas : Komunitas Lansia RW 1 Penarukan
Nama masalah : Defisit Pengetahuan
13
Faktor-faktor yang Korelasi dengan masalah Data Fokus
berhubungan (Rasional)
1. gangguan fungsi 1. dampak dari penurunan Dari 10 lansia, didapatkan data
kognitif fungsi kognitif pada lansia yang tau tapi belum jelas dalam
2. kurang minat akan menyebabkan cara pola hidup sehat yaitu
dalam belajar kesulitan dalam mengingat 100%, dikarenakan kurangnya
informasi. edukasi dari pelayanan
2. pengetahuan merupakan Kesehatan atau Posyandu
subjek yang sangat penting terdekat .
untuk terbentuknya tindakan
seseorang dengan tingginya
pengetahuan, maka
seseorang tersebut akan
mudah melakukan suatu
tidakan yang diinginkan
Lampiran :
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
14
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
1. Nyeri akut b.d proses penyakit d.d sulit tidur, mengeluh nyeri dan wajah tampak
meringis
2. Defisit pengetahuan pada kelompok lansia di RW 1 Penarukan b.d gangguan kognitif,

kurang minat dalam belajar
FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS
15
Kemungkinan
Diagnosa Perhatian Poin Tingkat Nilai
untuk
Keperawatan/Kriteria masyarakat prevalensi bahaya Total
dikelola
Nyeri akut b.d proses

penyakit d.d sulit
tidur, mengeluh nyeri
dan wajah tampak
meringis
++++(4) +++(3) +++(3) ++++(4) 144
Defisit pengetahuan
pada kelompok lansia
di RW 1 Penarukan b.d
gangguan kognitif,
kurang minat dalam
belajar
+++(3) ++++(4) +++(3) ++++(4) 144
Keterangan :
1. Rentang skor : 1 - 4
2. Skor yang diperoleh dikalikan ke kanan : skor perhatian masyarakat x skor poin prevalensi x skor
tingkat bahaya x store kemungkinan untuk di kelola = Nilai total
3. Prioritas masalah berdasarkan urutan perolehan skor
16
FORMAT PLANNING OF ACTION (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS)
NAMA KOMUNITAS :
No Tujuan Indikator Rencana Penan Tempat Waktu Metoda
Diagnos Umum Dan Pencapaian Tindakan g
a Kepera Khusus Hasil gung
watan jawab
Tujuan 1.Dapat Edukasi proses
1. Umum : melakukan penyakit :
Agar lansia olahraga 1. jelaskan
di RW 1 sesuai penyebab,
nyeri dapat dengan periode,
berkurang kemampuan dan
dan anjuran pemicu
Tujuan 2. dapat nyeri
Khusus : mematuhi 2. jelaskan
1.Dapat hal apa saja strategi
mengatasi yang dapat meredaka
Jl.
rasa nyeri dilakukan n nyeri
Malang
ketika 3. anjurkan
RW.4
terjadi nyeri memonito
RT.1 , 15-17 Wawancara
r nyeri
Linda Penaruk April dan Diskusi
secara
an – 2021 Bersama
mandiri
Kepanjen
4. ajarkan
, Kab.
teknik
Malang
nonfarmak
ologis
untuk
menguran
gi rasa
nyeri
2. Tujuan 1.dapat Edukasi proses

Umum : memahami penyakit
Agar lansia apa yang 1. jelaskan
di RW 1 dujelaskan penyebab
17
mampu 2.kemampu dan faktor
meningkatk an risiko
an menjelaskan penyakit
kemampuan pengetahua 2. jelaskan
dalam n tentang proses
pencegahan suatu topik patofisiolo
penyakit meningkat gi
dan 3.perilaku munculnya
perawawata sesuai penyakit
n lansia dengan 3. jelaskan
pengetahua tnda dan
Tujuan n meningkat gejala yang
Khusus : ditimbulka
1.meningkat n oleh
kan penyakit
kemampuan ajarkan
pencegahan cara
penyakit meredaka
dengan cara n/mengata
olahraga si gejala
teratur yang
2.meningkat dirasakan
kan
pengetahua
n dan bisa
memilih
jenis
makanan
yang baik
untuk lansia
18
RESPONDEN 1
Lampiran :
INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK : 3507130504170005 Pengumpul Data : 15 April

2021
Nama Kepala : Lianawati Tgl. Pengumpulan : 15 April
Keluarga Data 2021
Alamat Tempat : Jl. H.M Sun’an SH :
Tinggal
RT. 05 . RW 01 No. Kelurahan/Desa: : penarukan
Rumah –
Suku : Jawa
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
Jenis Hub. Pendidika Pekerjaa
No Nama (Th/B Agama Perkawinan
Kelamin dgn KK n terakhir n
l)
1. Lianawati 68th P Kepala SLTA/se Kriste Pedagang Cerai mati
keluarg derajat n
a
3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK
TD Anemia Riwayat
BB Penyakit 1 Penyakit saat
No Nama (mmHg (Hb jika penyakit
(Kg) thn terakhir ini (keluhan)
) perlu) keturunan
1. Lianawati 40kg 110/70 - Tidak ada Tidak ada Lambung nyeri
4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? ...............Tahun

Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya...........
19
KESEHATAN USIA LANJUT
A. DEMOGRAFI
Nama : Lianawati
Umur : 68 th
Jenis Kelamin: Perempuan
Status perkawinan : Cerai mati
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat
2) Status Gizi
BB : 40 kg
TB : 150 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia)
Lebih
Normal √
Kurang
3) MASALAH KESEHATAN
Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur √
b. Mata berair √
c. Nyeri pada mata √
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang √
b. Telinga berdenging √
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam √
b. Sesak nafas √
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar √
b. Cepat lelah √
c. Pusing √
d. Nyeri daerah tengkuk √
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah √
b. Nyeri ulu hati √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
c. Nyeri persendian atau bengkak √
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
b. Kehilangan rasa √
20
c. Gemetar atau tremor √
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak √
b. Sering buang air kecil malam hari √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes
D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau √ tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
E. Pola Perilaku Kesehatan
1) Kebiasaan makan asin : Cukup
2) Kebiasaan makan/minum manis : Cukup
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Cukup
4) Kebiasan makan tinggi purin : Tidak
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) :
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
6) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
7) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS √
b) Periksa ke Posyandu Lansia √
8) Menngkonsumsimobat-obatan bebas ? √
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Senam
F. Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : √ baik, cukup, kurang
2) Pola Minum : √ baik, cukup, kurang
3) Pola BAB : √ baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : √ baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : √ baik, cukup, kurang
6) Olahraga : √ baik cukup, kurang
G. LINGKUNGAN FISIK
a. Apakah lantai rumah licin Ya √ Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya √ Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin Ya √ Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup Ya √ Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya √ Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya √ Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya √ Tidak
21
Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA
H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ √ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Pemerintah
I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ √ ] Dokter praktik
[ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan Lansia bidan
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ ] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ √ ] Beli obat warung [ √ ] Diberi jamu tradisional
[ √] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar
J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ √ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja Tetangga dan Keluarga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ √ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[√ ] Arisan [ √ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ √ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ √ 1]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ √ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................
K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya Posyandu lansia
22
[ √ ] Arisan [ ] Pengajian
[ √ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan posyandu lansia
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ √ ] Ya [ ] tidak
L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas √
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
3) Belum tahu
PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: 1. Jenis lantai rumah
21m2 ( ) Tanah (sebagian besar)
( √ ) Plesten, ubin, keramik
( ) Papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur ( ) Permanen ( √ ) Semi permanen
( √ ) 2 – 3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
3. Kebiasaan membuka jendela 3. Luas jendela dan lubang angin
( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) < 10% luas lantai ( ) > 10% luas
lantai
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
( ) Tidak Bersih
5. Pencahayaan dalam rumah
( ) baik ( √ ) kurang
Kesehatan Air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung kotoran
( ) Sumur pompa/PDAM ( ) Sumur ( ) <5m ( √ ) 5 s/d 10 m
gali ( ) > 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai
2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air
( √ ) Sumur pompa ( ) Sumur ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
gali
3. Kebiasaan keluarga melakukan 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
pemebrsihan/ pengurasan penampungan air :
penampungan air ( ) ada ( √ ) tidak ada
( ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu
23
( ) >2 x seminggu ( √ ) lain-lain
4. Apakah ada penampunag air untuk 4. Penampungan air untuk masak dan minum
masak dan minum ( ) Terbuka ( √ ) Tertutup
( √ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
( √ ) Ya ( ) Tidak rumah
a. Tempat ( ) tertutup ( √ ) terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor ( √ ) ada ( ) tidak ada
( ) Dibakar ( ) Ditimbun Jika ada jenis vektor :
( ) Dibuang ke kali ( √ ) Lain-lain ( ) Tikus ( √ ) Nyamuk
( √ ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing ( √ ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah 1. Kondisi jamban keluarga
(√) Ya ( ) Tidak ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Pembuangan Air Limbah

1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet ( √ ) Lancar
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang 1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
dibutuhkan (√) TK/PAUD (√) SMU/SMK/MA
( ) Kesehatan ibu dan anak (√) SD/MI ( ) PT
( √ ) Cara penanggulangan kesehatan (√) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( √) Pembinaan kesehatan lansia ( ) tidak ada
( ) Pembinaan kesehatan remaja
( ) Lain-lain tuliskan ...............................
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang 1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan keluarga : tersedia di wilayah ini
( ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah ( √ ) Puskesmas/Pustu ( √ ) Rumah Sakit
Sakit ( √ ) Dokter praktik ( √ ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik ( √ ) Bidan praktik ( √ ) Klinik dokter
( √ ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter ( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
2. Kepuasan keluarga terhadap pelayanan
yang diberikan sarana kesehatan
tersebut
( ) Sangat puas
( √ ) Puas
( ) Cukup puas
( ) Kurang puas/tidak puas
Alasan tidak puas :
.......................................................
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang

sering didapatkan oleh keluarga :
( √ ) Puskesmas/pustu ( √ ) Rumah
Sakit
( √ ) Dokter praktik ( √ ) Perawat
24
( √ ) Bidan praktik ( √ ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Pribadi ( √ ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Adakah sarana pengamanan (security) di 3. Sarana pengamanan (security) di lingkungan
lingkungan ini ? ini ?
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Ada ( √ ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal di
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1.Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini
( ) Ya ( √ ) Tidak
2.Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah ini
?
( ) Selalu ( √ ) Kadang-kadang ( )
Tdk pernah
3. Siapa pengambil keputusan dalam
masyarakat
( ) Ketua RW ( √ ) Lurah ( )
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Pesawat telepon ( ) Koran
( ) Majalah ( ) Lain-lain
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari
( ) Indonesia ( √ ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu/bapak
harapkan
( √ ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( √ ) Posyandu/Kader
( ) Pertemua antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat ? (kader,puskesmas)
( ) ada ( √ ) tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.................................................
7 EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap 1. Perkembangan jumlah
bulan pertokoan/perbelanjaan di wilayah ini
25
( ) < Rp. 750.000,- beberapa tahun belakangan ?
( √ ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- ( ) Sangat pesat
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( √ ) Cukup pesat
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Tetap
( ) Berkurang
2. Apakah dana untuk kesehatan
dialokasikan
( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki

Jamkesmas/Jamkesda ?
( ) Ya ( √ ) Tidak
8 REKREASI
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan
waktu luang
( √ ) Nonton TV 1. Macam tempat rekreasi di wilayah ini :
( √ ) Ngobrol dengan tetangga ( √ ) Taman bermain
( ) Rekreasi ( √ ) Kolam renang
( ) Kegiatan keagamaan di masyarakat ( √ ) Bioskop
( ) tidak ada ( ) Pantai/ danau
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( √ ) Taman kota ( ) Kolam
renang
( ) Mall ( ) Bioskop
( ) Pantai/ danau ( ) Gunung
( ) Kolam pancing ( ) lain-lain
Penarukan , 15 April 2021

Kolektor data
………………………………………………..
26
RESPONDEN 2
DATA UMUM
1) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Sarni Tgl. Pengumpulan Data : 15 April
Keluarga 2021
Alamat : JJl. Malang :
Tempat
Tinggal
RT 2. RW 1 No. Kelurahan/Desa: Penarukan
Rumah….
Suku : Jawa
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Sarni 68 L K. Kel. Tamat Islam Petani/P Kawin
th SD/Seder ekebun
ajat
2. Misti 59 P Isteri Tamat Islam Menguru Kawin
th SD/Seder s Rumah
ajat Tangga
3. Nanang Priyanto 32 L Anak SLTA/Se Islam Belum/Ti Belum
th derajat dak Kawin
Bekerja
4. Inul Indra 20 L Anak SLTA/Se Islam Pelajar/ Belum
Saputra th derajat Mahasis Kawin
wa
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Sarni 50kg 110/70 - Demam Tidak ada Tidak ada
2. Misti 45kg 110/80 - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Nanang 9kg 90/60 - Flu Tidak ada Tidak ada
Priyanto
4. Inul Indra 45 110/80 - Demam Tidak ada Tidak ada
Saputra
27
4) Riwayat Kematian

28
A. DEMOGRAFI
Nama : Misti
Umur : 59 tahun
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : Tamat SD/Sederajat
4) Status Gizi
BB : 45kg
TB : 150cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan √
d. Penglihatan kabur √
e. Mata berair √
f. Nyeri pada mata
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran √
c. Pendengaran berkurang √
d. Telinga berdenging
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan √
c. Batuk lama disertai keringat malam √
d. Sesak nafas
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung √
e. Jantung berdebar-debar √
f. Cepat lelah √
g. Pusing √
h. Nyeri daerah tengkuk
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan √
e. mual/muntah √
f. Nyeri ulu hati √
g. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
h. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan √
d. Nyeri kaki saat berjalan √
e. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
f. Nyeri persendian atau bengkak
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan √
29
d. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
e. Kehilangan rasa √
f. Gemetar atau tremor
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan √
d. Buang air kecil banyak √
e. Sering buang air kecil malam hari √
f. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes
D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau √ tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
1) Kebiasaan makan asin : cukup
2) Kebiasaan makan/minum manis : cukup
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : cukup
4) Kebiasan makan tinggi purin : cukup
c) Periksa ke Puskesmas/RS √
d) Periksa ke Posyandu Lansia
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Tidak

2) Pola Minum : √baik, cukup, kurang
3) Pola BAB : √ baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : √ baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : √ baik, cukup, kurang
6) Olahraga : baik cukup, √ kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

30
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Lain-lain, sebutkan Bidan
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ ] Kartu sehat / JPS
[ √ ] Beli obat warung [ √ ] Diberi jamu tradisional
[ √ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ √ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja ................
[ √ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya: Tetangga dan Saudara
[ √ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ √ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
[ √ 1]Ya [ 0] Tidak
[ √ 1] Ya [ 0] Tidak
31
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
[ ] Ya [ √ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
( ) Papan, kayu
( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur ( √ ) Permanen ( ) Semi permanen
( √ ) 2 – 3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) < 10% luas lantai ( √ ) > 10% luas
lantai
8. Adakah kebiasaan menjemur kasur 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
( ) Ya ( √ ) Tidak ( √ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
( ) Tidak Bersih
( √ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
( √ ) Sumur pompa/PDAM ( ) Sumur ( ) <5m ( √ ) 5 s/d 10 m
gali ( ) > 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai
( √ ) Sumur pompa /PDAM ( ) ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
Sumur gali
32
( √ ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain
masak dan minum ( ) Terbuka ( ) Tertutup
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
a. Tempat ( √ ) tertutup ( ) terbuka
( ) Dibuang ke kali ( √ ) Lain-lain ( ) Tikus ( √ ) Nyamuk
( √ ) Lalat ( ) Kecoa
Kondisi Jamban
( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih

2 PENDIDIKAN
dibutuhkan ( √) TK/PAUD (√) SMU/SMK/MA
( ) Kesehatan ibu dan anak ( √) SD/MI ( ) PT
( √) Cara penanggulangan keseha√) ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
Pembinaan kesehatan lansia ( ) tidak ada
( ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah (√) Puskesmas/Pustu (√) Rumah Sakit
Sakit (√) Dokter praktik ( √ ) Perawat klinik
( √ ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter ( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
(√) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
33
.......................................................

( ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat
( √ ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
(√) Ya ( ) Tidak ( √) Pribadi ( ) Umum
untuk rumah
( ) Ya ( √) Tidak
( ) Ya ( √) Tidak ( ) Ada (√ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( √) Tidak
?
(√) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tdk
pernah
masyarakat
( ) Ketua RW (√ ) Lurah ( ) Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
(√) Ya ( ) Tidak ( √) Pesawat telepon ( ) Koran
( ) Indonesia (√) Daerah
( ) Asing
harapkan
(√) Media elektronik (Radio/TV)
(√) Posyandu/Kader
34
( ) ada (√) tidak ada
.................................................
7 EKONOMI
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- ( ) Sangat pesat
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√) Cukup pesat
(√) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Tetap
( ) Berkurang
dialokasikan
(√) Ya ( ) Tidak

( ) Ya (√) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
(√) Nonton TV 1. Macam tempat rekreasi di wilayah ini :
(√) Ngobrol dengan tetangga (√) Taman bermain
( ) Rekreasi ( √) Kolam renang
( ) Kegiatan keagamaan di masyarakat (√) Bioskop
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
dikunjungi ?
(√) Taman kota ( ) Kolam
renang
(√) Kolam pancing ( ) lain-lain
Penarukan, 15 April 2021

Kolektor data
………………………………………………..
35
RESPONDEN 3
A. DATA UMUM
IDENTITAS

2021
Nama Kepala : f Sarni Tgl. Pengumpulan : 15 April
Keluarga Data 2021
Alamat Tempat : JJl. Malang :
Tinggal
RT. 2 . RW. 1 No. Kelurahan/Desa:
Rumah…. Penarukan
Suku : Jawa
2). DATA DEMOGRAFI
Hub. Status
Umur Jenis Pendidikan
No Nama dgn Agama Pekerjaan Perkaw
(Th/Bl) Kelamin terakhir
KK inan
1. Sarni 68 th L K. Kel. Tamat Islam Petani/Pekebu Kawin
SD/Sedera n
jat
2. Misti 59 th P Isteri Tamat Islam Mengurus Kawin
SD/Sedera Rumah Tangga
jat
3. Nanang 32 th L Anak SLTA/Sede Islam Belum/Tidak Belum
Priyanto rajat Bekerja Kawin
4. Inul Indra 20 th L Anak SLTA/Sede Islam Pelajar/Mahasi Belum
Saputra rajat swa Kawin
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Sarni 50Kg 110/80 - Flu Tidak ada Tidak ada
2. Misti 45Kg 110/80 - Demam Tidak ada Tidak ada
3. Nanang 50Kg 110/80 - Alergi Tidak ada Tidak ada
Priyanto
4. Inul Indra 45Kg 110/70 - Demam Tidak ada Tidak ada
Saputra
36
4) Riwayat Kematian
( ) Ada (√ ) Tidak ada

37
A. DEMOGRAFI
Nama : Sarni
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan terakhir : Tamat SD/Sederajat
6) Status Gizi
BB : 50 Kg
TB : 155 cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
g. Penglihatan kabur √
h. Mata berair √
i. Nyeri pada mata √
e. Pendengaran berkurang √
f. Telinga berdenging √
e. Batuk lama disertai keringat malam √
f. Sesak nafas √
i. Jantung berdebar-debar √
j. Cepat lelah √
k. Pusing √
l. Nyeri daerah tengkuk √
i. mual/muntah √
j. Nyeri ulu hati √
k. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
l. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
g. Nyeri kaki saat berjalan √
h. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
i. Nyeri persendian atau bengkak √
g. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
h. Kehilangan rasa √
38
i. Gemetar atau tremor √
g. Buang air kecil banyak √
h. Sering buang air kecil malam hari √
i. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes
D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau (√) tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
1) Kebiasaan makan asin : (Cukup / Normal)
2) Kebiasaan makan/minum manis : (Cukup / Normal)
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : (Tidak)
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : (Tidak)
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : (Tidak)
6) Merokok > 3 batang/hari : (Tidak)
e) Periksa ke Puskesmas/RS (√)
f) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsimobat-obatan bebas ? (√)
9 ) Kebiasaan berolah raga ? (Tidak)

1) Pola Makan : (√) baik, cukup, kurang
2) Pola Minum : (√) baik, cukup, kurang
3) Pola BAB : (√) baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : (√) baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : (√) baik, cukup, kurang
6) Olahraga : baik, cukup, (√) kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

c. Apakah lantai kamar mandi licin √ Ya Tidak
39
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan? Rp. 200.000 – Rp. 300.000
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
1. Suami
2. Bantuan Pemerintah
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ √ ] Lain-lain, sebutkan Bidan Praktik
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ √ ] Kartu sehat / JPS
[ √ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ 1] Ya [ √ ] Tidak
[ 1] Ya [ √ ] Tidak
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ 1]Ya [ √ ] Tidak
[ 1] Ya [ √ ] Tidak
40
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Arisan [ √ ] Pengajian
[ √ ] Olahraga [ √ ] Lain-lain, sebutkan Posyandu Lansia
[ ] Ya [ √ ] tidak
2) Tahu tapi belum jelas [ √ ]
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
35 m2 ( ) Tanah (sebagian besar)
( ) Papan, kayu
( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur (√ ) Permanen ( ) Semi permanen
(√ ) 2 – 3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
( ) Ya (√ ) Tidak (√ ) < 10% luas lantai ( ) > 10% luas
lantai
12. Adakah kebiasaan 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
menjemur kasur ( ) Bersih ( √ ) Kurang Bersih
( ) Ya (√ ) Tidak ( ) Tidak Bersih

(√ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) <5m ( √ ) 5 s/d 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai ( ) > 10 m
( √ ) Sumur pompa / PDAM ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
( ) Sumur gali
41
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
( ) Ya ( √ ) Tidak rumah
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
( √ ) Dibuang ke kali (√ ) Lain-lain : ( ) Tikus ( √ ) Nyamuk
Diambil Tukang Sampah ( √ ) Lalat ( √ ) Kecoa
Kondisi Jamban
( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) Bersih ( √ ) Tidak bersih

2 PENDIDIKAN
dibutuhkan ( √ ) TK/PAUD ( √ ) SMU/SMK/MA
( ) Kesehatan ibu dan anak ( √ ) SD/MI ( ) PT
( ) Cara penanggulangan kesehatan ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) tidak ada
( ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah ( √ ) Puskesmas/Pustu ( √ ) Rumah Sakit
Sakit ( √ ) Dokter praktik ( √ ) Perawat klinik
( √ ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter ( √ ) Lain-lain
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
( √ ) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
.......................................................

42
(√ ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( √ ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Pribadi ( ) Umum
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( √ ) Tidak
?
( √ ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( )
Tdk pernah
masyarakat
( ) Ketua RW (√ ) Lurah ( ) Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( √ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pesawat telepon ( ) Koran
( ) Indonesia (√ ) Daerah
( ) Asing
harapkan
( ) Posyandu/Kader
( ) ada (√ ) tidak ada
.................................................
7 EKONOMI
43
(√ ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( √ ) Cukup pesat
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya (√ ) Tidak

( √ ) Ya ( ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
(√ ) Nonton TV 1. Macam tempat rekreasi di wilayah ini :
(√ ) Ngobrol dengan tetangga ( √ ) Taman bermain
( ) tidak ada ( √ ) Pantai/ danau
( √ ) Mall
( √ ) Kolam pancing
( √ ) lain-lain
dikunjungi ?
( √ ) Taman kota ( √ ) Kolam
renang

Kolektor data
………………………………………………..
44
RESPONDEN 4
Lampiran :
DATA UMUM
1) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Herry Arfianto Tgl. Pengumpulan : 15 April
Keluarga Data 2021
Alamat Tempat : Jl. Malang :
Tinggal
RT.4 . RW. 1 No. 91 Kelurahan/Desa:
Rumah…. Penarukan
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
Jenis Hub. Pendidika
No Nama (Th/B Agama Pekerjaan Perkawinan
Kelamin dgn KK n terakhir
l)
1. Herry Arfianto 59 L K. Kel. Diploma Islam PNS Kawin
2. Rina Riwayati 56 P Isteri SLTA Islam Karyawa Kawin
n swasta
3. Santy Dewi N. 35 P Anak Sarjana Islam Guru Kawin
4. Martha Adela H. 22 P Anak SLTA Islam Pelajar Belum
kawin
5. Adyatma Sakha 5 L Cucu Belum/Ti Islam Belum/Ti Belum
B. K. dak dak kawin
sekolah bekerja
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Herry 60Kg 110/80 - Demam Tidak ada Tidak ada
Arfianto
2. Rina Riwayati 65Kg 120/70 - Flu Tidak ada Tidak ada
3. Santy Dewi N. 55Kg 110/90 - Flu Tidak ada Tidak ada
4. Martha Adela 55Kg 110/70 - Demam Tidak ada Tidak ada
H.
5. Adyatma 20Kg 90/100 - Alergi coklat Tidak ada Tidak ada
Sakha B. K.
45
4) Riwayat Kematian

A. DEMOGRAFI
Nama : Herry Arfianto
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan terakhir : Diploma/Strata I
2) Status Gizi
BB : 60Kg
TB : 165 cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
j. Penglihatan kabur √
k. Mata berair √
l. Nyeri pada mata √
g. Pendengaran berkurang √
h. Telinga berdenging √
g. Batuk lama disertai keringat malam √
h. Sesak nafas √
m. Jantung berdebar-debar √
n. Cepat lelah √
o. Pusing √
p. Nyeri daerah tengkuk √
m. mual/muntah √
n. Nyeri ulu hati √
o. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
46
p. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
j. Nyeri kaki saat berjalan √
k. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
l. Nyeri persendian atau bengkak √
j. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
k. Kehilangan rasa √
l. Gemetar atau tremor √
j. Buang air kecil banyak √
k. Sering buang air kecil malam hari √
l. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes
D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau [√] tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
1) Kebiasaan makan asin : Cukup/Normal
2) Kebiasaan makan/minum manis : Cukup/Normal
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Tidak
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Cukup/Normal
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Ya
6) Merokok > 3 batang/hari : Ya
g) Periksa ke Puskesmas/RS [√]
h) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsimobat-obatan bebas ? Ya
9 ) Kebiasaan berolah raga ? Tidak

1) Pola Makan : baik, [√] cukup, kurang
2) Pola Minum : [√] baik, cukup, kurang
3) Pola BAB : [√] baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : [√] baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : [√] baik, cukup, kurang
6) Olahraga : baik cukup, [√] kurang
47
G. LINGKUNGAN FISIK

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman √ Ya Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup √ Ya Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah √ Ya Tidak
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
• Rp. 3.500.000 – Rp. 4.000.000
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
• Membuka usaha
[ √ ] Rumah sakit [ √ ] Dokter praktik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ √ ] Askes [ ] Kartu sehat / JPS
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ 1] Ya [ √ Tidak
[ √ ] Ya [ 0] Tidak
48
[ 1]Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ 0] Tidak

[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ ] Arisan [ √ ] Pengajian
[ √ ] Ya [ ] tidak
2) Tahu tapi belum jelas [ √ ] Ya
3) Belum tahu
3) Belum tahu
2) Tahu tapi belum jelas[ √ ] Ya
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: 120 13. Jenis lantai rumah
m2 ( ) Tanah (sebagian besar)
( ) Papan, kayu
( ) 2 – 3 kamar tidur ( √ ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
( ) Ya (√ ) Tidak ( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas
lantai
menjemur kasur ( √ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak Bersih
49
Kesehatan Air
( ) Mata air ( √ ) Air sungai/ PDAM ( ) > 10 m
(√ ) Sumur pompa/PDAM ( ) Sumur ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
gali
penampungan air ( √ ) ada ( ) tidak ada
( √ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah
(√ ) Ya ( ) Tidak rumah
( ) Dibuang ke kali ( √ ) Lain-lain ( √ ) Tikus ( √ ) Nyamuk
( √ ) Lalat ( √ ) Kecoa
Kondisi Jamban

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet (√ ) Lancar
2 PENDIDIKAN
dibutuhkan ( √ ) TK/PAUD (√ ) SMU/SMK/MA
(√ ) Cara penanggulangan kesehatan ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
(√ ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) tidak ada
( ) Puskesmas/pustu (√ ) Rumah ( √ ) Puskesmas/Pustu ( √ ) Rumah Sakit
Sakit (√ ) Dokter praktik ( √) Perawat klinik
(√ ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik ( √ ) Bidan praktik (√ ) Klinik dokter
(√ ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter ( ) Lain-lain
50
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
( √ ) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
.......................................................

(√ ) Dokter praktik ( ) Perawat
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
( √ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pribadi ( ) Umum
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Ada (√ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya (√ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
(√ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Pesawat telepon (√ ) Koran
51
( √ ) Indonesia (√ ) Daerah
( ) Asing
harapkan
.................................................
7 EKONOMI
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( √ ) Cukup pesat
( √ ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Tetap
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Ya (√ ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Ngobrol dengan tetangga ( √ ) Taman bermain
( √ ) Rekreasi ( √ ) Kolam renang
(√ ) Kegiatan keagamaan di masyarakat ( √ ) Bioskop
( ) Mall
( ) lain-lain
dikunjungi ?
(√ ) Taman kota ( ) Kolam
renang
52
Kepanjen, 15 April 2021
Kolektor data
53
RESPONDEN 5
Lampiran :
DATA UMUM
1) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Ahmad Tgl. Pengumpulan : 20 April
Keluarga Data 2021
Tinggal
RT. 04 . RW. 01 No. Kelurahan/Desa: Penarukan
Rumah….
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Ahmad 75th L Kepala SLTP/sed Islam Wiraswa Kawin
Keluarg erajat sta
a
2. Sri Sundari 61th P Istri SLTP/Se Islam Menguru Kawin
derajat s Rumah
Tangga
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Ahmad 60Kg 120/80 - - - -
2. Sri Sundari 58Kg 110/70 - - - -
4) Riwayat Kematian
( ) Ada (√) Tidak ada

A. DEMOGRAFI
Nama : Ahmad
54
Umur : 75th
Jenis Kelamin: Laki-laki
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan terakhir : SLTP/sederajat
2) Status Gizi
BB : 53Kg
TB : 165cm
Lebih
Normal √
Kurang
Keluhan kehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
m. Penglihatan kabur √
n. Mata berair √
o. Nyeri pada mata √
i. Pendengaran berkurang
j. Telinga berdenging √
i. Batuk lama disertai keringat malam √
j. Sesak nafas √
q. Jantung berdebar-debar √
r. Cepat lelah √
s. Pusing √
t. Nyeri daerah tengkuk
q. mual/muntah √
r. Nyeri ulu hati √
s. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
t. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
m. Nyeri kaki saat berjalan √
n. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
o. Nyeri persendian atau bengkak
m. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
n. Kehilangan rasa √
o. Gemetar atau tremor
55
m. Buang air kecil banyak √
n. Sering buang air kecil malam hari √
o. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes
D. Riwayat Penyakit saat ini : ( √ Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
14) Ashma √
4) Kebiasan makan tinggi purin : Cukup
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari √
6) Merokok > 3 batang/hari √
i) Periksa ke Puskesmas/RS √
j) Periksa ke Posyandu Lansia √
9 ) Kebiasaan berolah raga ? √

3) Pola BAB : √baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : √baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : √baik, cukup, kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

rata
56
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
[ √] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Puskesmas [√] Klinik
[ ] Ya [√] Tidak
[√] Ya [ ] Tidak
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [√] Kartu sehat / JPS
[√] Beli obat warung [√] Diberi jamu tradisional
[√] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ √1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja Tetangga dan Saudara
[√1] Ya [ 0] Tidak
[√] Pengajian [ ] Kesenian
[ 1]Ya [√ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak

57
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya ......................
[ ] Arisan [√ ] Pengajian
[ √ ] Ya [ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
(√ ) Plesten, ubin, keramik
( ) Papan, kayu
kamar tidur
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) < 10% luas lantai ( ) > 10% luas lantai
menjemur kasur ( ) Bersih ( ) Kurang Bersih

( ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
( √ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) <5m ( √ ) 5 s/d 10 m
gali
penampungan air ( ) ada ( ) tidak ada
58
( ) 1 x seminggu ( √ ) 2 x seminggu
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
( ) Dibuang ke kali ( √ ) Lain-lain ( ) Tikus ( ) Nyamuk
( √) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing ( ) Kucing
Kondisi Jamban

2 PENDIDIKAN
( √ ) Cara penanggulangan kesehatan ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIA L
( √ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah ( √ ) Puskesmas/Pustu ( √ ) Rumah Sakit
Sakit ( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik (√ ) Bidan praktik ( √ ) Klinik dokter
( √ ) Bidan praktik ( √ ) Klinik dokter ( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
(√ ) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
.......................................................
59
( √ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah
Sakit
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( √ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( ) Asing
harapkan
60
.................................................
7 EKONOMI
(√) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Cukup pesat
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya ( √ ) Tidak

( √ ) Ya ( ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
dikunjungi ?
renang

Kolektor data
……………………………………………………………..
61
RESPONDEN 6
Lampiran :
DATA UMUM
4) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Ahmad Tgl. Pengumpulan : 15 April
Keluarga Data 2021
Tinggal
Rumah….
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Ahmad 75th L Kepala SLTP/sed Islam Wiraswa Kawin
Keluarg erajat sta
a
2. Sri Sundari 61th P Istri SLTP/Se Islam Menguru Kawin
derajat s Rumah
Tangga
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Ahmad 60Kg 120/80 - - - -
2. Sri Sundari 58Kg 110/70 - - - -
4) Riwayat Kematian

62
A. DEMOGRAFI
Nama : Sri Sundari
Umur : 61 th
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan terakhir : SLTP/sederajat
5) Status Gizi
BB : 58 Kg
TB : 153 cm
Lebih
Normal
Kurang
Keluhan kehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
p. Penglihatan kabur √
q. Mata berair √
r. Nyeri pada mata √
k. Pendengaran berkurang
l. Telinga berdenging √
k. Batuk lama disertai keringat malam √
l. Sesak nafas √
u. Jantung berdebar-debar √
v. Cepat lelah √
w. Pusing √
x. Nyeri daerah tengkuk
u. mual/muntah √
v. Nyeri ulu hati √
w. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
x. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
p. Nyeri kaki saat berjalan √
q. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
r. Nyeri persendian atau bengkak
63
p. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
q. Kehilangan rasa √
r. Gemetar atau tremor
p. Buang air kecil banyak √
q. Sering buang air kecil malam hari √
r. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
14) Ashma √
k) Periksa ke Puskesmas/RS √
l) Periksa ke Posyandu Lansia √

G. LINGKUNGAN FISIK

64
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
[ ] Ya [√] Tidak
[√] Ya [ ] Tidak
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ √1] Ya [ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak
[ 1]Ya [√ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak
65
[√ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
( ) Papan, kayu
kamar tidur
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) < 10% luas lantai ( ) > 10% luas lantai

( ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
gali
66
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
Kondisi Jamban

2 PENDIDIKAN
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
(√ ) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
67
.......................................................

Sakit
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( √ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( ) Asing
harapkan
68
.................................................
7 EKONOMI
(√) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Cukup pesat
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya ( √ ) Tidak

( √ ) Ya ( ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
dikunjungi ?
renang

Kolektor data
……………………………………………
69
RESPONDEN 7
Lampiran :
A. DATA UMUM
1) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Suryanto Tgl. Pengumpulan : 16 April
Keluarga Data 2021
Tinggal
Rumah….
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Suryanto 64th L Kepala SLTA/se Islam Pensiuna Kawin
Keluarg derajat n
a
2. Lilik Wijayati 59th P Istri SLTA/Se Islam Menguru Kawin
derajat s Rumah
Tangga
3. Putri Taluya 27th P Anak SLTA/Se Islam Pelajar/ Belum
Purnama W. derajat mahasis Kawin
wa
4. Putri Al Malla 17th P Anak SLTP/Se Islam Pelajar/ Belum
Syafa’a W. derajat mahasis Kawin
wa
5. Putri El Malla 17th P Anak SLTP/sed Islam Pelajar/ Belum
Syafa’a W. erajat mahasis Kawin
wa
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Suryanto 65Kg 120/80 - - - -
2. Lilik Wijayati 52Kg 110/70 - - - -
3. Putri Taluya 52Kg 120/80 - - - -
Purnama W.
4. Putri Al Malla 46Kg 110/70 - - - -
70
Syafa’a W.
5. Putri El Malla 45Kg 110/70 - - - -
Syafa’a W.
4) Riwayat Kematian

71
A. DEMOGRAFI
Nama : Suryanto
Umur : 64th
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan
2) Status Gizi
BB : 65Kg
TB : 170cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
s. Penglihatan kabur √
t. Mata berair √
u. Nyeri pada mata √
m. Pendengaran berkurang √
n. Telinga berdenging √
m. Batuk lama disertai keringat malam √
n. Sesak nafas √
y. Jantung berdebar-debar √
z. Cepat lelah √
å. Pusing √
ä. Nyeri daerah tengkuk
y. mual/muntah √
z. Nyeri ulu hati √
å. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
ä. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
s. Nyeri kaki saat berjalan √
t. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
u. Nyeri persendian atau bengkak
72
s. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
t. Kehilangan rasa √
u. Gemetar atau tremor
s. Buang air kecil banyak √
t. Sering buang air kecil malam hari √
u. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
14) Ashma √
m) Periksa ke Puskesmas/RS √
n) Periksa ke Posyandu Lansia √

G. LINGKUNGAN FISIK

73
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
[ ] Ya [√] Tidak
[√] Ya [ ] Tidak
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ √1] Ya [ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak
[√] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
[ 1]Ya [ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak
74
[√ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
[ √ ] Ya [ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
( ) Papan, kayu
( ) 2 – 3 kamar tidur (√ ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) < 10% luas lantai ( ) > 10% luas lantai

( ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
75
gali
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
Kondisi Jamban

2 PENDIDIKAN
( ) Lain-lain
76
tersebut
( ) Sangat puas
(√ ) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
.......................................................

Sakit
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( √ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( ) Asing
77
harapkan
.................................................
7 EKONOMI
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Cukup pesat
(√ ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Tetap
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya ( √ ) Tidak

( √ ) Ya ( ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
dikunjungi ?
renang
78
Kolektor data
………………………………………………..
79
RESPONDEN 8
Lampiran :
B. DATA UMUM
4) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Suryanto Tgl. Pengumpulan : 16 April
Keluarga Data 2021
Tinggal
Rumah….
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Suryanto 64th L Kepala SLTA/se Islam Pensiuna Kawin
Keluarg derajat n
a
2. Lilik Wijayati 59th P Istri SLTA/Se Islam Menguru Kawin
derajat s Rumah
Tangga
3. Putri Taluya 27th P Anak SLTA/Se Islam Pelajar/ Belum
Purnama W. derajat mahasis Kawin
wa
4. Putri Al Malla 17th P Anak SLTP/Se Islam Pelajar/ Belum
Syafa’a W. derajat mahasis Kawin
wa
5. Putri El Malla 17th P Anak SLTP/sed Islam Pelajar/ Belum
Syafa’a W. erajat mahasis Kawin
wa
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Suryanto 65Kg 120/80 - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2. Lilik Wijayati 55Kg 110/70 - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Putri Taluya 52Kg 120/80 - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Purnama W.
4. Putri Al Malla 46Kg 110/70 - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
80
Syafa’a W.
5. Putri El Malla 45Kg 110/70 - Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Syafa’a W.
4) Riwayat Kematian

81
A. DEMOGRAFI
Nama : Lilik Wijayati
Umur : 59th
Suku : Jawa
5) Status Gizi
BB : 55Kg
TB : 162cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
v. Penglihatan kabur √
w. Mata berair √
x. Nyeri pada mata √
o. Pendengaran berkurang √
p. Telinga berdenging √
o. Batuk lama disertai keringat malam √
p. Sesak nafas √
ö. Jantung berdebar-debar √
aa. Cepat lelah √
bb. Pusing √
cc. Nyeri daerah tengkuk
ö. mual/muntah √
aa. Nyeri ulu hati √
bb. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
cc. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
v. Nyeri kaki saat berjalan √
w. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
x. Nyeri persendian atau bengkak
82
v. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
w. Kehilangan rasa √
x. Gemetar atau tremor
v. Buang air kecil banyak √
w. Sering buang air kecil malam hari √
x. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
14) Ashma √
o) Periksa ke Puskesmas/RS √
p) Periksa ke Posyandu Lansia √
9 ) Kebiasaan berolah raga ?

G. LINGKUNGAN FISIK

83
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
[ √] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
[ ] Ya [√] Tidak
[√] Ya [ ] Tidak
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ √1] Ya [ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak
[√] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
[ 1]Ya [ 0] Tidak
[√1] Ya [ 0] Tidak
84
[√ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
[ √ ] Ya [ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: 96 29. Jenis lantai rumah
m2 ( ) Tanah (sebagian besar)
( ) Papan, kayu
( ) 2 – 3 kamar tidur (√ ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas
lantai
menjemur kasur (√ ) Bersih ( ) Kurang Bersih

( √ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
85
gali
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
Kondisi Jamban

2 PENDIDIKAN
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
(√ ) Puas
( ) Cukup puas
86
Alasan tidak puas :
.......................................................

Sakit
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( √ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( ) Asing
harapkan
87
.................................................
7 EKONOMI
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Cukup pesat
(√ ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Tetap
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya ( √ ) Tidak

( √ ) Ya ( ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
dikunjungi ?
renang

Kolektor data
………………………………………………………
88
RESPONDEN 9
C. DATA UMUM
8) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Janah Tgl. Pengumpulan : 17 April
Keluarga Data 2021
Tinggal
RT. 2 RW 1 No. Kelurahan/Desa:
Rumah…. Penarukan
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Janah 76 P K. Kel. Tamat Islam Menguru Cerai Mati
th SD/ s Rumah
Sederajat Tangga
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Janah 45 120/90 - Tidak ada Tidak ada Pengelihatan
Kg Kabur
4) Riwayat Kematian

89
A. DEMOGRAFI
Nama : Janah
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Cerai Mati
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : Tamat SD Sederajat
9) Status Gizi
BB : 45 Kg
TB : 150 cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
y. Penglihatan kabur √
z. Mata berair √
å. Nyeri pada mata √
q. Pendengaran berkurang √
r. Telinga berdenging √
q. Batuk lama disertai keringat malam √
r. Sesak nafas √
dd. Jantung berdebar-debar √
ee. Cepat lelah √
ff. Pusing √
gg. Nyeri daerah tengkuk √
dd. mual/muntah √
ee. Nyeri ulu hati √
ff. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
gg. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
y. Nyeri kaki saat berjalan √
z. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
å. Nyeri persendian atau bengkak √
y. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
90
z. Kehilangan rasa √
å. Gemetar atau tremor √
y. Buang air kecil banyak √
z. Sering buang air kecil malam hari √
å. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
q) Periksa ke Puskesmas/RS [√]
r) Periksa ke Posyandu Lansia

G. LINGKUNGAN FISIK

91
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
• Anak
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ 1] Ya [ √ Tidak
[ √ ] Ya [ 0] Tidak
[ 1]Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ 0] Tidak
92
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
( ) Papan, kayu
kamar tidur
lantai

Kesehatan Air
gali
93
( √ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah
Kondisi Jamban

2 PENDIDIKAN
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
( √ ) Puas
( ) Cukup puas
Alasan tidak puas :
.......................................................

94
( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya (√ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( ) Asing
harapkan
.................................................
7 EKONOMI
95
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( √ ) Cukup pesat
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Ya (√ ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Mall
( ) lain-lain
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( ) Kolam
renang

Kolektor data
……………………………………….
96
RESPONDEN 10
D. DATA UMUM
11) IDENTITAS

2021
Nama Kepala : Asnawi Tgl. Pengumpulan : 17 April
Keluarga Data 2021
Tinggal
RT 02 . RW 01 No. Kelurahan/Desa: Penarukan
Rumah 20
Suku
2). DATA DEMOGRAFI
Umur Status
l)
1. Asnawi 62 L Kepala SLTA/Se Islam Wiraswa Kawin
thn Keluarg derajat sta
a
2. Choiria Miskatin 60 P Istri SLTA/Se Islam Wiraswa Kawin
thn dejarat sta
TD Anemia Riwayat
) perlu) keturunan
1. Asnawi 60 110/70 - Batuk - -
2. Choiria 58 110/70 - Demam - -
Miskatin
4) Riwayat Kematian

97
A. DEMOGRAFI
Nama : Asnawi
Umur : 62 th
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswsta
Pendidikan terakhir : SLTA/Sederajat
12) Status Gizi

BB : 60Kg
TB : 155 cm
Lebih
Normal √
Kurang

No Ya Tidak
ä. Penglihatan kabur √
ö. Mata berair √
aa. Nyeri pada mata √
s. Pendengaran berkurang √
t. Telinga berdenging √
s. Batuk lama disertai keringat malam √
t. Sesak nafas √
hh. Jantung berdebar-debar √
ii. Cepat lelah √
jj. Pusing √
kk. Nyeri daerah tengkuk √
hh. mual/muntah √
ii. Nyeri ulu hati √
jj. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
kk. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
ä. Nyeri kaki saat berjalan √
ö. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
aa. Nyeri persendian atau bengkak √
98
ä. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
ö. Kehilangan rasa √
aa. Gemetar atau tremor √
ä. Buang air kecil banyak √
ö. Sering buang air kecil malam hari √
aa. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.) Stroke
11). Stress/depresi
12) Menarik diri
13) Gangguan Jiwa
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Ya
6) Merokok > 3 batang/hari : Ya
s) Periksa ke Puskesmas/RS [√]
t) Periksa ke Posyandu Lansia

G. LINGKUNGAN FISIK

99
rata
Kesimpulan:
H. SOSIAL EKONOMI
[ √ ] Ya [ ] Tidak
• Rp. 3.500.000 – Rp. 4.000.000
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?
• Membuka usaha
[ ] Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
J. HUBUNGAN SOSIAL
[ 1] Ya [ √ Tidak
[ √ ] Ya [ 0] Tidak
[ 1]Ya [ √ ] Tidak
[ √ ] Ya [ 0] Tidak
100
[ √ ] Ya [ ] Tidak
[ √ ] Ya [ ] tidak
3) Belum tahu
3) Belum tahu
3) Belum tahu
1 LINGKUNGAN FISIK
Rumah
( ) Papan, kayu
kamar tidur
lantai

Kesehatan Air
101
gali
( √ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah
Kondisi Jamban

2 PENDIDIKAN
( ) Lain-lain
tersebut
( ) Sangat puas
( √ ) Puas
( ) Cukup puas
102
Alasan tidak puas :
.......................................................

( ) Lain-lain
4 TRANSPORTASI DAN
untuk rumah
( ) Ya ( √ ) Tidak
lingkungan ini ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya (√ ) Tidak
?
Tdk pernah
masyarakat
Toma
( ) Lain-lain
6 KOMUNIKASI
( ) Asing
harapkan
103
.................................................
7 EKONOMI
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( √ ) Cukup pesat
( ) Berkurang
dialokasikan
( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Ya (√ ) Tidak
8 REKREASI
waktu luang
( ) Mall
( ) lain-lain
dikunjungi ?
(√ ) Taman kota ( ) Kolam
renang

Kolektor data
104
Lampiran 2
PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS
1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi

a. Sejak kapan komunitas ini tinggal di lingkungan ini ?
Sejak tahun 2010 komunitas ini tinggal di lingkungan ini
b. Bagaimana perkembangan komunitas hingga saat ini ?
Untuk perkembangannya saat dulu sebelum pandemi Covid-19 cukup pesat, namun untuk saat ini
karena pandemi covid-19 di non aktifkan terlebih dahulu
c. Berapa jumlah populasi yang ada di komunitas ini ? Bagaimana distribusi berdasarkan usia, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku ?
a) usia : 40 – 70 tahun ke atas
b) jenis kelamin : Laki-laki dan Perempuan
c) pendidikan : SD-SMA
d) pekerjaan : Wiraswasta, Ibu rumah tangga, dan Tidak Bekerja
e) status perkawinan : Kawin / Cerai Mati
f) suku : Jawa
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan

a. Berapa angka kematian di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
3 Orang Perempuan dalam setahun terakhir
b. Berapa angka kelahiran di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
5 Bayi dalam tahun terakhir
c. Berapa jumlah populasi yang menderita penyakit (uraikan masing-masing jenis penyakit) saat ini
atau dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ini ?
4 Orang dalam kurun waktu tiga bulan terakhir
• Stroke
Dalam kurun waktu tiga bulan terakhir di Komunitas Lansia terdapat 2 orang yang
mengalami stroke dikarenakan satu orang yang terkena stroke mempunyai hipertensi sejak
muda, dan untuk satu orang lagi yang terkena stroke mengalami nyeri sendi dan kolesterol
tinggi.
• DM
Dalam kurun waktu tiga bulan terakhir di Komunitas Lansia terdapat 2 orang dalam satu
keluarga yang mengalami DM kebiasaan pola makan dan aktivitas yang kurang.
d. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan penyakit-penyakit tersebut (pengetahuan masyarakat,
perilaku masyarakat, lingkungan, fasilitas pelayanan, dll )
Kurangnya pengetahuan pada masyarakat mengenai kesehatan dan kurangnya mengontrol
kebiasaan pola makan serta aktivitas yang kurang
e. Masalah kesehatan apa yang saat ini sedang dihadapi oleh masyarakat ?
Stroke dan Diabetes
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial

a. Fasilitas pelayanan kesehatan
1) Apa saja pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas ini
• Perawat Praktik/Desa
• Posyandu Lansia
• Bidan Praktik
• Posyandu Balita
2) Siapa yang memberikan pelayanan ?
• Bidan Desa
• Praktik Desa
105
3) Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ?
• Tensi
• Cek GDA (dari pemerintah mendapatkan gratis 1x)
• Pengukuran LILA
• Pengukuran BB/TB
4) Bagaimana kualiatas pelayanannya ?
Kualitas baik
5). Apakah komunitas merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang tersedia ?
Puas
6). Berapa jumlah kader kesehatan yang ada di komunitas ?
5 Orang Kader , 1 Bidan Desa , dan 1 Perawat Desa
7). Jenis pelatihan apa yang pernah diikuti oleh kader kesehatan ?
Pelatihannya perwakilan (orang yang pertama jabat yang melakukan pelatihan)
8.) Jenis pengetahuan/ keterampilan apa yang dibutuhkan oleh kader kesehatan saat ini ?
Tidak ada, karena tindakan lebih banyak dilakukan oleh Perawat Desa dan Bidan Desa untuk
kader lebih banyak membantu untuk pengisian data dan menyediakan tempat
9 ) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat ?
Fasilitas seperti meja dan kursi yang belum ada
10.) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh kader kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat ?
b. Pelayanan Sosial
1) Adakah sarana ekonomi di komunitas ini : pasar, toko/ swalayan
• Ada
2) Apa saja yang tersedia
• Pasar
• Toko sembako
• Apotik
• Supermarket / swalayan
• Warung makan
3) Apakah dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari komunitas ?
• Lansia dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
4) Apakah dapat terjangkau oleh komunitas ?
• Dapat terjangkau oleh lansia
4. Kemanan dan Transportasi

a. Bagaimana pengaturan kemanaan lingkungan di komunitas ini ?
• Lingkungan dijaga oleh bapak-bapak yang mengikuti jadwal ronda
b. Adakah tenaga petugas kemananan ?
• Ada, hansip
c. Apakah komunitas merasa aman tinggal di tempat ini ?
• Komunitas merasa aman
d. Adakah tersedia alat pemadam kebakaran ?
• Tidak ada
e. Bagaimana persiapan terjadinya bencana ?
• Kurang adanya persiapan untuk terjadinya bencana karena daerah / lingkungan di komunitas
jarang terjadi bencana.
f. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan ini ?
• Aspal
• Paving
g. Bagaimana transportasi yang ada di lingkungan ini ?
• Transportasi di lingkungan ini kebanyakan milik pribadi
106
5. Politik Dan Pemerintahan
a. Adakah struktur organisasi di komunitas ini
• tidak ada
b. Bagaimana proses pengambilan keputusan di komunitas ini
• tidak ada
c. Apakah komunitas dilibatkan dalam suatu program kegiatan di tempat ini ?
• tidak ada
d. Bagaimana peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan ?
• tidak ada
6. Komunikasi
a. Adakah fasilitas komunikasi umum di tempat ini ?
• tidak ada
b. Bagaimana kebiasaan komunitas berkomunikasi ?
• terjadwal setiap bulannya
• menggunakan telepon seluler
c. Adakah komunitas mempunyai kebiasaan menonton TV, membaca Koran, membaca
pengumuman ?
• menonton TV
• membaca berita di HP
7. Rekreasi
a. Adakah fasilitas rekreasi di komunitas ini ?
• rekreasi ke pantai , kolam renang / sumber mata air
b. Bagaimana kebiasaan rekreasi pada komunitas ini
• tidak ada karena ada pandemi
c. Bagaimana penggunaan waktu luang pada komunitas ini
• ada pennyuluhan kesehatan pada Komunitas Lansia
107

Linda Wahyu L - P17210193078 - 2B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Linda Wahyu L - P17210193078 - 2B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA KELOMPOK LANSIA DI

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Linda Wahyu Lisetyowati

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

DIII KEPERAWATAN MALANG

DAFTAR ISI .............................................................................................................................................................i

DAFTAR TABEL DAN DIAGRAM ............................................................................................................................ iv

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS................................................................................................................ 1

1.1 Pengkajian (Dilakukan pada tanggal 17-19 April 2021) ....................................................................... 1

1.1.1 Data Umum...................................................................................................................................... 1

1.1.2 Data Kesehatan Lansia..................................................................................................................... 1

A. Data Demografi ................................................................................................................... 1

a. Sarana Perumahan .................................................................................................................................. 9

b. Sarana Sumber Air Bersih ...................................................................................................................... 10

d. Sarana Pembuangan Kotoran Manusia ................................................................................................. 10

f. Sarana SPAL ........................................................................................................................................... 10

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial ........................................................................................................... 10

b. Kegiatan-Kegiatan yang Dilaksanakan ................................................................................................... 10

3. Transportasi, Keamanan, dan Keselamatan .......................................................................................... 10

a. Sarana Jalan dan Transportasi di Lingkungan Kelompok Lansia. .......................................................... 10

4. Politik Dan Pemerintahan ...................................................................................................................... 11

a. Stuktur Organisasi ................................................................................................................................. 11

c. Dasar Pendirian ..................................................................................................................................... 11

d. Sistem Pendanaan ................................................................................................................................. 11

a. Sarana Komunikasi yang Digunakan ...................................................................................................... 11

b. Pola Komunikasi Antar Anggota Kelompok ........................................................................................... 11

c. Penyebaran Informasi Kegiatan Kelompok ........................................................................................... 11

d. Komunikasi Kelompok dengan Puskesmas, RW, dan Kelurahan ........................................................... 11

a. Status Pekerjaan Anggota Kelompok Lansia dan Tingkat ...................................................................... 11

Pendapatan Anggota Kelompok .................................................................................................................... 11

b. Sarana Ekonomi yang Tersedia di Masyarkat (Pasar, Toko, Warung) ................................................... 12

a. Sarana Rekreasi yang Tersedia di Masyarakat ...................................................................................... 12

FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ..................................................................... 12

FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ..................................................................... 13

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS ............................................................................................ 14

FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS ........................................................................................................... 15

FORMAT PLANNING OF ACTION (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS) ..................................... 17

Lampiran 2...................................................................................................................................................... 105

PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS ......................................................................... 105

1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi.................................................................... 105

2. Vital Statistik/ Status Kesehatan .......................................................................................................... 105

3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial ............................................................................................ 105

4. Kemanan dan Transportasi ................................................................................................................... 106

5. Politik Dan Pemerintahan ..................................................................................................................... 107

6. Komunikasi ............................................................................................................................................. 107

7. Rekreasi .................................................................................................................................................. 107

1. Data usia lansia .............................................................................................

1.1 Pengkajian (Dilakukan pada tanggal 17-19 April 2021)

Interpetasi : Dari 10 Lansia di RW 01 Desa Penarukan, diperoleh interpretasi yaitu

Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 Desa Penarukan, di peroleh interpretasi yaitu

Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 Desa Penarukan, diperoleh interpretasi yaitu

Interpretasi : Dari 10 lansia yang di kaji di RW 01 Desa Penarukan, diperoleh

B. Kesehatan Usia Lanjut

Interpretasi : dari 10 lansia di RW 01 Penarukan, diperoleh interpretasi 60 % lansia

3. Data status gizi

Tabel 7. Data status gizi lansia

IMT FREKUENSI PRESENTASE %

Interpretasi: Dari 20 lansia di Posyandu Lansia RW.01 Penarukan, diperoleh

Tabel 8. Data masalah kesehatan

Interpretasi: Dari 10 lansia di Posyandu Lansia RW.01 Penarukan, diperoleh

interpretasi masalah kesehatan terbanyak yaitu masalah penglihatan dengan

jumlah 6 lansia, masalah pendengaran dengan jumlah 3 lansia, dan masalah

jantung dengan jumlah 3 lansia.