A.

PEMBAYARAN TAHUN 2023 KWITANSI

KODE REKENING No. Kas :

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

1.02.02.2.01.10
B. SETUJU DIBAYAR : Uang Sejumlah : Rp 34,940,000
PENGGUNA ANGGARAN Tiga puluh empat juta sembilan ratus empat puluh ribu rupiah

Yaitu : Pemindahbukuan Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas

Kesehatan Lainnya

dr. SYAIFUL, MKM

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19710724200112 1 004

C. L U N A S
PADA TGL.

Dumai, Desember 2023

PPTK

FAUZIAH, A.Md
NIP. 19850305200904 2 001

EZTRY YENDRA, SKM, MPH

NIP. 19750602199903 1 2005
 SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNG JAWABAN - BENDAHARA PENGELUARAN
( SPJ BELANJA - FUNGSIONAL )
SKPD : DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
Kegiatan : REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN FASILITAS KESEHATAN LAINNYA
Pengguna Anggaran : dr. SYAIFUL, MKM
Bendahara Pengeluaran : FAUZIAH, A.Md
Tahun Anggaran : 2023
Bulan : Desember
SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang dan Jasa SPJ - UP/GU/TU Jumlah SPJ
Sisa Pagu
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan s.d bulan
bulan ini bulan ini bulan ini Anggaran
lalu ini lalu ini lalu ini ini
1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12(10+11) 13 (6+9+12) 14(3-13)
Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan
1 02 02 2 01 10 5 1 02 02 08 0002 20,000,000 27,820,000 27,820,000 27,820,000 - 7,820,000
Arsitektur - Jasa Desain Arsitektur
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan
5 1 02 02 08 0019 Rekayasa - Jasa Pengawas Pekerjaan 25,000,000 24,970,000 24,970,000 24,970,000 30,000
Konstruksi Bangunan Gedung
Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung -
5 1 02 03 03 0001 Bangunan Gedung Tempat Kerja - 1,050,000,000 67,874,000 9,970,000 77,844,000 77,844,000 972,156,000
Bangunan Gedung Kantor

Jumlah 1,095,000,000 - - - - - - 95,694,000 34,940,000 130,634,000 130,634,000 964,366,000

Penerimaan
- SP2D
- Potongan Pajak
a. PPN - 9,483,188 3,462,522 12,945,710 12,945,710
b. PPh-21 - -
c. PPh-22 - -
d. PPh-23 - -
e. PPh psl 4 ayat 2 - 2,230,666 1,101,711 3,332,377 3,332,377
Jumlah Penerimaan - - - 11,713,854 4,564,233 16,278,087 16,278,087
Pengeluaran
- SPJ
- Penyetoran Pajak
a. PPN - - - 9,483,188 3,462,522 12,945,710 12,945,710
b. PPh-21 - - - -
c. PPh-22 - - - -
d. PPh-23 - - -
e. PPh psl 4 ayat 2 - - - 2,230,666 1,101,711 3,332,377 3,332,377
Jumlah Pengeluaran - - - 11,713,854 4,564,233 16,278,087 16,278,087
Saldo Kas

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dumai, Desember 2023

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. SYAIFUL, MKM EZTRY YENDRA, SKM, MPH FAUZIAH, A.Md

NIP. 19710724200112 1 004 NIP. 19750602199903 1 005 NIP. 19850305200904 2 001
 DAFTAR PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(1.02.02)

NO. REKENING PAJAK NO E-BILLING PAJAK JUMLAH

No NAMA KODE BELANJA URAIAN JUMLAH
(BANK) PPN PPH PPN PPH DITRANSFER
Pembayaran Jasa Konsultansi Pengawasan
CV. CIPTA HAFUZA 104-08-01661
1 5 1 02 02 08 0019 Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan 24,970,000 2,474,504 787,342 0283 3676 2304 144 0283 3676 2481 079 21,708,154
CONSULT (Bank Riau) Lainnya
104-08-01231 Pembayaran Jasa Konsultansi Pengawasan Rehab
3 CV. UNIFORM CONSULT 5 1 02 03 03 0001 9,970,000 988,018 314,369 0283 3675 4723 102 0283 3675 4939 080 8,667,613
(Bank Riau) Pustu Batu Teritip
JUMLAH 34,940,000 3,462,522 1,101,711 30,375,767

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

PENGGUNA ANGGARAN

dr. SYAIFUL, MKM EZTRY YENDRA, SKM, MPH

NIP. 19710724200112 1 004 NIP. 19750602199903 1 005
 BUKU KAS UMUM PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan Kota Dumai
Nama Kegiatan : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Pengguna Anggaran : dr. SYAIFUL, MKM
Bendahara Pengeluaran : FAUZIAH, A.Md
Tahun Anggaran : 2023
Bulan : Desember

No BKU Tanggal Kode Rekening Uraian Penerimaan Pengeluaran

1 2 3 4 5 6
1 02 02 2 01 10 Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan Lainnya 34,940,000

1 02 02 2 01 10 5 1 02 02 08 0019 Pembayaran jasa konsultansi pengawasan rehabilitasi dan pemeliharaan fasilitas kesehatan lainnya 24,970,000
Diterima PPn 2,474,504
Dikeluarkan PPn 2,474,504
Diterima PPh Ps 4 Ayat 2 787,342
Dikeluarkan PPh Ps 4 Ayat 2 787,342

1 02 02 2 01 10 5 1 02 03 03 0001 Pembayaran jasa konsultansi pengawasan rehab pustu batu teritip 9,970,000
Diterima PPn 988,018
Dikeluarkan PPn 988,018
Diterima PPh Ps 4 Ayat 2 314,369
Dikeluarkan PPh Ps 4 Ayat 2 314,369

Jumlah bulan/tanggal : OKTOBER 2023 39,504,233 39,504,233

Jumlah sampai bulan lalu/tanggal : 107,407,854 107,407,854
Jumlah semua sampai bulan /tanggal : OKTOBER 2023 146,912,087 146,912,087
Sisa Kas : 0

Mengetahui, Dumai, Desember 2023

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara pengeluaran

dr. SYAIFUL, MKM EZTRY YENDRA, SKM, MPH FAUZIAH, A.Md

NIP. 19710724200112 1 004 NIP. 19750602199903 1 005 NIP.19850305200904 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI Nomor : 00024/NP2D-PPTK/SPK/VII/2023
NOTA PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN DANA
PEMERINTAH KOTA DUMAI PEJABAT PELAKSANA TEKNIK KEGIATAN

Dari : EZTRY YENDRA, SKM, MPH

Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Dinas Kesehatan Kota Dumai
Kepada : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Dumai
Tahun Anggaran : 2023

Diminta untuk melakukan pemindahbukuan (overbooking) dana dari Rekening Giro Bendahara Pengeluaran Rp 34,940,000.00
Sebesar Terbilang : Tiga puluh empat juta sembilan ratus empat puluh ribu rupiah
untuk keperluan pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

I Kepada : kolektif
Nama Rekening : kolektif
No. Rekening Bank : kolektif
Bank : kolektif
Keperluan Untuk : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan Lainnya

No Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)

a b d e
Pembayaran jasa konsultansi pengawasan rehabilitasi dan pemeliharaan
1 5 1 02 02 08 0019 24,970,000
fasilitas kesehatan lainnya
2 5 1 02 03 03 0001 Pembayaran jasa konsultansi pengawasan rehab pustu batu teritip 9,970,000

Jumlah I Rp 34,940,000.00

II Kepada : Kas Negara

NPWP : kolektif
Nama WP : kolektif
Bank : kolektif
Keperluan Untuk : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan Lainnya

No Kode Map Jenis Setoran Masa Tahun ID Billing Jumlah (Rp)

a b c d e f h

1 411211 920 1 2 2023 0283 3676 2304 144 2,474,504

2 411128 409 1 2 2023 0283 3676 2481 079 787,342
3 411211 920 1 2 2023 0283 3675 4723 102 988,018
4 411128 409 1 2 2023 0283 3675 4939 080 314,369
Jumlah II Rp 4,564,233.00

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui, Dumai, Desember 2023

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan

dr. SYAIFUL, MKM EZTRY YENDRA, SKM, MPH

NIP. 196505151994032 005 NIP. 19750602199903 1 005
NIP. 19710724200112 1 004 NIP. 19750602199903 1 005

Lembar 1 : Bendahara Pengeluaran

Lembar 2 : Arsip Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan
Lembar 2 : Arsip Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan
 Lampiran I

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI Nomor : 00001/NP2D-PPTK/SPK/VI/2018

NOTA PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN DANA
PEMERINTAH KOTA DUMAI PEJABAT PELAKSANA TEKNIK KEGIATAN

Dari : MERLI PANJAITAN SKM

Kegiatan Rehab Sedang Berat Puskesmas
Dinas Kesehatan Kota Dumai
Kepada : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Dumai
Tahun Anggaran : 2018

Diminta untuk melakukan pemindahbukuan (overbooking) dana dari Rekening Giro Bendahara Pengeluaran sebesar
Rp. 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah)
untuk keperluan pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

I Kepada : CV. A
Nama Rekening : CV. A
No. Rekening Bank : 101012001
Bank : BANK A
Keperluan Untuk : Pembayaran Belanja Pakai Habis Belanja Alat Listrik dan Elektronik

No Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)

a b d e

1 5 2 02 16 003 Pembayaran Belanja Pakai Habis Belanja Alat Listrik dan Elektronik 5,000,000.00

Jumlah 5,000,000.00

II Kepada : Kas Negara

NPWP : 00.208.126.2.212.000
Nama WP : CV. A
Bank : Bank Riau
Keperluan Untuk : Pembayaran Belanja Pakai Habis Belanja Alat Listrik dan Elektronik

No Kode Map Jenis Setoran Masa Tahun ID Billing Uraian Jumlah (Rp)
a b c d e f g h

PPn Belanja Pakai Habis Belanja Alat Listrik

1 411121 1 0 0 0 1 2018 17129873188125 454,545.00
dan Elektronik

PPH Belanja Pakai Habis Belanja Alat Listrik

2 411122 1 0 0 0 1 2018 17129873188121 68,182.00
dan Elektronik

Jumlah II 522,727.00

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui, Dumai, Januari 2018

Pengguna Anggaran / Kuasa Penggunan Anggaran Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan

................................ .................................
NIP. .............................................. NIP. ......................................

Lembar 1 : Bendahara Pengeluaran

Lembar 2 : Arsip Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan
 BUKU POTONGAN PAJAK (PPN/PPH)
SKPD : Dinas Kesehatan Kota Dumai
Kegiatan : Rehab Sedang/Berat Puskesmas
Pengguna Anggaran : Dewi Rosa SKM. MA
Bendahara Pengeluaran : Heryanti, SE
Tahun Anggaran : 2018
Bulan : Oktober

No BKU Tanggal Uraian NTPN Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7

0798 26-09-2017 Diterima PPN Pengadaan Meja Kerja 1/2 Biro Untuk Pustu 0 3,409,091 - 3,409,091

Dikeluarkan PPN Pengadaan Meja Kerja 1/2 Biro Untuk Pustu - 3,409,091

Diterima PPh Pasal 22 Pengadaan Meja Kerja 1/2 Biro Untuk Pustu 511,364 - 511,364

Dikeluarkan PPh Pasal 22 Pengadaan Meja Kerja 1/2 Biro Untuk Pustu - 511,364