TABEL1.

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan :Identifikasi Bahaya

Tanggal Dibuat :
1. Pekerja
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENGENDALIAN RESIKO AWAL PENILAIAN SISA RISIKO ASSESMENT PELUANG
2.
1.
Metode
Eliminasi
KEPA NILAI 2. Substitusi
3. Peralatan PERUNDANGAN ATAU KEMU TINGKAT NILAI
No Risiko RAH RISIK 3. KEMUNGKI KEPARAHA TINGKAT Pengendalian TINGKAT
URAIAN PEKERJAAN PERSYARATAN NGKIN RISIKO RISIKO BIAYA MANFAAT
AN O Rekayasa Teknik NAN (F) N (A) RISIKO (TR) Lanjutan KEBERHASILAN
AN (F) (TR) (FXA)
(A) (FXA) 4. Administrasi
4. Material
5.
APD
5.
1 2 Lingkungan/Publik
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19

Nama Perusahaan
Proyek
Tanggal Dibuat
No
URAIAN PEKERJAAN
1 2
1 Mobilisasi & Demobilisasi
2 Pek. Pembongkaran
3 Galian & Timbunan
STRUKTUR BAWAH
a. Fabrikasi Besi
b. Pembesian
c. Pek. Bekisting
4 4. Permenaker RI No. Per.03/MEN/1982
d. Pemasangan & Bongkar Gangguan Pernapasan
Scaffolding
e. Pengecoran
TABEL1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
: PT. TRIMULIA BANGUN PERSADA
:Identifikasi
PROJECT PERLUASAN
Bahaya KANTIN, PEMINDAHAN R. ISTIRAHAT DAN JEMBATAN TINBANG LAHAN 1 HA. PT. INDOFOOD SUKSES MAKMUR Tbk, DIVISI BOGASARI
: 7 Maret 2023
1. Pekerja
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENGENDALIAN RESIKO AWAL PENILAIAN SISA RISIKO ASSESMENT PELUANG
2.
1.
Metode
Eliminasi
2. Substitusi
3. Peralatan PERUNDANGAN ATAU NILAI TINGKAT NILAI TINGKAT TINGKAT
Risiko KEMUNGK KEPARAH KEMUNGK KEPARAH
PERSYARATAN RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO Pengendalian Lanjutan BIAYA MANFAAT KEBERHA
INAN (F) AN (A) 3. Rekayasa Teknik INAN (F) AN (A)
(FXA) (TR) (FXA) (TR) SILAN
4. Administrasi
4. Material
5. APD
5.
3
Lingkungan/Publik 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19
1. Membuat lifting plan pada proses
1. Perencanaan Lalu Lintas
pengangkatan material
- Kecelakaan Lalu Lintas 1. UU No. 1 Tahun 1970 2. Koordinasi Dengan Petugas Kepolisian
2. Rigger bersertifikat
- Tertabrak 2. Permenakertrans No.1 Tahun 1980 Setempat
- Luka Ringan 3. Ijin kerja pengangkatan
- Terlindas Alat Berat 3. Permenaker RI No.Per.09/MEN/VII/2010 3. Merencanakan Metode Kerja/WMS
- Luka Berat 4. Terdapat safety man atau 3 9
- Kerusakan pada sarana 4. Permenaker RI No.Per.05/MEN/1985 4 4 16 BESAR 4. Memasang Rambu disekitar area kerja dan 2 3 6 SEDANG 3
- Fatality supervisor yang mengawasi
prasarana umum 5. Permenaker No.8 Tahun 2010 rambu lalu lintas.
- Meninggal Dunia pekerjaan
- Terjadinya gangguan lalu lintas 6. Permenaker No.9 Tahun 2010 5. APD LENGKAP
5. Dilakukan pemeriksaan rutin pada
pada penduduk sekitar 6. Memastikan seluruh dokumen lengkap ( alat dan
fasilitas umum di sekitar area
surat jalan )
pekerjaan
1. Toolbox Meeting
1. UU No. 1 Tahun 1970
- Luka Ringan 2. Barikade dan pemsangan rambu disekitar area
Tergores, Tertusuk, Tertimpa 2. Permenakertrans No.1 Tahun 1980 1. Pengawasan area kerja 4 16
- Luka Berat 2 3 6 SEDANG pembongkaran 2 2 4 RENDAH 4
material yang sedang dibongkar 3. Kepmenaker RI No. Kep174/MEN/1986 2. Diberi rambu area pembongkaran
- Fatality 3. APD LENGKAP
4. Permenaker No.8 Tahun 2010
4. Sterilisasi area bongkaran
- Kecelakaan pada penggunaan 1. Cek Kesehatan
alat yang tidak benar 1. UU No. 1 Tahun 1970 1. Fit To Work 2. Ceklist Alat Bantu Kerja
- Tertimbun 2. Permenakertrans No.1 Tahun 1980 2. Toolbox Meeting 3. Sosialiasi Indentifikasi Bahaya
- Luka Ringan
- Tertabrak Alat Berat 3. Permenaker RI No.Per.09/MEN/VII/2010 3. Pencahayaan Cukup 3. Membuat akses jalan kerja
- Luka Berat 4 16
- Terlindas Alat Berat 4. Permenaker RI No.Per.05/MEN/1985 4 4 16 BESAR 4. APD LENGKAP 2 2 4 RENDAH 4. Barikade dan pemasangan rambu 4
- Fatality
- Kerusakan pada sarana 5. Permenaker No.8 Tahun 2010 5. SIA & SIO masih aktif area timbunan dan galian
- Meninggal Dunia
prasarana umum 6. Permenaker No.9 Tahun 2016 6. Operator Alat Berat Berkompeten 5. Ijin Kerja
- Terjadinya gangguan kesehatan 7. Rigger bersertifikat 6. APD Sesuai dengan jenis
secara umum pekerjaan
Tertimpa Material
Terbentur
1. UU No 1 Tahun 1970
Terjatuh
2. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1980
Terhantam Swing Alat
3. Permenaker RI No. Per.08/MEN/VII/2010 1. Fit To Work 1. Operator Alat Berat Berkompeten
Terjepit - Luka Ringan
3. Permanaker RI No.Per.05/MEN/1985 2. Toolbox Meeting 2. Rigger bersertifikat
Tersetrum Listrik/Konsleting - Luka Berat 3 12
4 3 12 SEDANG 3. Pencahayaan Cukup 2 2 4 RENDAH 3. Tenaga Kerja Terampil 4
Disfungsi Alat - Fatality
5. Permenaker RI No. Per.04/MEN/1985 4. APD LENGKAP 4. Permitt to work
- Meninggal Dunia
6. Permanaker RI No. Per.05/MEN/1996 5. SIA & SIO masih aktif 5. PIC / Pengawas wajib mengawasi
Iritasi Mata
7. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1989
Terperosok
8. Kepmenaker RI No. Per.174/MEN/1986
Terpeleset
Tertusuk
 1. UU No 1 Tahun 1970
2. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1980
1. Fit To Work 1. Permitt to Work
3. Permenaker RI No. Per.08/MEN/VII/2010
Pek. Dinding Tertusuk, Tergores, Tersandung, 2. Toolbox Meeting 2. Ijin Kerja
- Luka Ringan 3. Kepmenaker RI No. Kep 174/MEN/1986
a. Pasangan Dinding Terjatuh, Terhantam, Terperosok, 3. Pencahayaan Cukup 3. Ceklist rutin alat bantu kerja 4 16
5 - Luka Berat 4. Kepmenaker RI No. Kep.186/MEN/1999 3 3 9 SEDANG 2 2 4 RENDAH 4
b. Plesteran Terbentur, Konsleting Listrik, 4. APD LENGKAP 4. PIC / Pengawas wajib mengawasi
- Fatality 5. Permenaker RI No. Per.04/MEN/1985
c. Acian Iritasi Kulit & Mata 5. Tenaga Kerja Terampil 5. APD Sesuai dengan jenis
6. Permenaker RI No. Per.05/MEN/1996
6. Tagging Scaffolding pekerjaan
7. Permenaker RI No.Per.01/MEN/1989
8. PP No.41 Tahun 1999

Tertimpa Material 1. Perencanaan Lalu Lintas

Terbentur 2. Koordinasi Dengan Petugas Kepolisian 1. Permitt to Work
1. UU No 1 Tahun 1970
Terjatuh Setempat 2. Ijin Kerja
2. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1980
Terhantam Swing Alat 3. Merencanakan Metode Kerja/WMS 3. Ceklist rutin alat bantu kerja
BAJA - Luka Ringan 3. Permenaker RI No. Per.08/MEN/VII/2010
Terjepit 4. Memasang Rambu disekitar area kerja dan 4. PIC / Pengawas wajib mengawasi
a. Bongkar muat material - Luka berat 3. Permanaker RI No.Per.05/MEN/1985 4 16
6 Tersetrum Listrik/Konsleting 4 4 16 BESAR rambu lalu lintas. 3 2 6 SEDANG 5. APD Sesuai dengan jenis 4
b. Erection - Fatality 4. Permenaker RI No. Per.03/MEN/1982
Disfungsi Alat 5. APD LENGKAP pekerjaan
c. Pengelasan - Meninggal Dunia 5. Permenaker RI No. Per.04/MEN/1985
Gangguan Pernapasan 6. Memastikan seluruh dokumen lengkap (Alat, 6. Ceklist Rutin Alat Bantu Kerja
6. Permanaker RI No. Per.05/MEN/1996
Iritasi Mata surat jalan) dan dilakukan pengetesan Alat 7. Barikade area kerja
7. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1989
Pencemaran Lingkungan 7. Fit To Work 8. SIA 8. Rambu-rambu K3
dan SIO masih aktif

Tertimpa Material
Terbentur 1. UU No 1 Tahun 1970
1. Fit To Work
Terjatuh 2. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1980
2. Toolbox Meeting 1. Merencanakan Metode Kerja/WMS
PEMASANGAN ATAP Terhantam Swing Alat - Luka Ringan 3. Permenaker RI No. Per.08/MEN/VII/2010
3. Pencahayaan Cukup 2. Ijin Kerja
a. Persiapan Terjepit - Luka berat 3. Kepmenaker RI No. Kep 174/MEN/1986 16
7
b. Pemasangan
4 4 16 BESAR 4. APD LENGKAP 3 2 6 SEDANG 3. Tenaga Kerja Kompeten 4 4
Tersetrum Listrik/Konsleting - Fatality 4. Permenaker RI No. Per.03/MEN/1982
5. Memasang Rambu disekitar area kerja 4. APD Sesuai dengan jenis
Disfungsi Alat - Meninggal Dunia 5. Permenaker RI No. Per.04/MEN/1985
6. Memastikan seluruh dokumen lengkap (Alat, pekerjaan
Terperosok 6. Permenaker RI No. Per.12/MEN/2015
surat jalan) dan dilakukan pengetesan Alat
Terpeleset 7. Permenaker RI No. Per.06/MEN/2017
Tergores

1. UU No 1 Tahun 1970
Tertimpa Material 1. Fit To Work
2. Permenaker RI No. Per.01/MEN/1980
Terbentur 2. Toolbox Meeting 1. Merencanakan Metode Kerja/WMS
Pemasangan paving blok - Luka Ringan 3. Permenaker RI No. Per.08/MEN/VII/2010
Terjatuh 3. Pencahayaan Cukup 2. Ijin Kerja
a. Persiapan - Luka Berat 3. Kepmenaker RI No. Kep 174/MEN/1986 3 9
8
b. Pemasangan
Terjepit 2 3 6 SEDANG 4. APD LENGKAP 2 2 4 RENDAH 3. Tenaga Kerja Kompeten 3
- Fatality 4. Permenaker RI No. Per.03/MEN/1982
Terperosok 5. Memasang Rambu disekitar area kerja 4. APD Sesuai dengan jenis
5. Permenaker RI No. Per.04/MEN/1985
Terpeleset 6. Memastikan seluruh dokumen lengkap (Alat, pekerjaan
6. Permenaker RI No. Per.12/MEN/2015
Tergores surat jalan) dan dilakukan pengetesan Alat
7. Permenaker RI No. Per.06/MEN/2017

Cibitung, ...............................................................2023
Dibuat Oleh, Mengetahui,

Safety Officer Project / Site Manager