FORM TABEL B.

1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

NAMA PAKET PEKERJAAN
:
PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI DESA MONAPA KEC. MOWILA

SUMBER DANA : APBD PROV. SULAWESI

TENGGARA
TAHUN ANGGARAN : 2023

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERSYARATAN
PENGENDALIAN PENGENDALIA TINGKA
NO IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA PEMENUHAN KEMUN NILAI TINGKAT KEMUN NILAI KETERANGAN
AWAL KEPARA N LANJUTAN KEPARA T
URAIAN PEKERJAAN BAHAYA (skenario (tipe PERATURAN GKINAN RISIKO RISIKO GKINAN RISIKO RISIKO
HAN (A) HAN (A)
bahaya) kecelakaan) (F) (F X A) (TR) (F) (F X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DIVISI 1. UMUM

1 Mobilisasi Dalam Pelaksanaan mengalami luka Permen Naker Mengunakan 2 4 8 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
mobilsasi kecelakaan – luka, bisa No. Metode kerja,
terjadi akibat tabrakan cacat seumur Per.05/MEN/1996 Menyusun
kendaraan, alat berat hidup. tentang Sistem instruksi kerja,
terguling, operator Manajemen Melakukan
tertimpa beban, atau keselamatan dan pelatihan kerja,
operator jatuh dari alat Kesehatan Kerja. Mengunakan alat
berat pelindung diri yang
sesuai

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

1 Timbunan Pilihan dari Dalam Pelaksanaan mengalami luka Permen Naker Mengunakan 2 5 10 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
sumber galian mobilsasi kecelakaan – luka, bisa No. Metode kerja,
terjadi akibat tabrakan cacat seumur Per.05/MEN/1996 Menyusun
hidup. tentang Sistem instruksi kerja,
kendaraan, alat berat
Manajemen Melakukan
terguling, operator keselamatan dan pelatihan kerja,
tertimpa beban, atau Kesehatan Kerja. Mengunakan alat
operator jatuh dari alat pelindung diri yang
berat sesuai

Catatan Tambahan : Penyedia mengisi Form B.1 dan B.2 Sesuai dengan Form RKK yang tercantum didalam dokumen Pemilihan Penyedia.
 FORM TABEL B.2 Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
NAMA PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI DESA MONAPA KEC. MOWILA
SUMBER DANA : APBD PROV. SULAWESI TENGGARA
TAHUN ANGGARAN : 2023

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
NO
Kolom Tabel 6 Tolok Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Uraian
IBPRP) ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DIVISI 1. UMUM

1 MOBILISASI Mencegah Cidera parah Pemahaman serta Metode pelaksanaan SDM sesuai dengan Saat pelaksanaan Gambar dan RAB, Sesuai standart, Pimpinan Teknik
Berulang, Menetap penerapan dalam dan instruksi kebutuhan untuk pekerjaan Instruksi pelaksanaan mencapai 100% pelaksana K3, Unit
(Repetitive Injured), teory K3 pelaksanaan teknik pelaksanaan, dan pengawasan Pelatihan/HRD,
dan cacat seumur hidup pemakaian APD, dan Petugas Pelaksana
rambu peringatan Pengawas/Surveyort

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

1 TIMBUNAN PILIHAN Mencegah Cidera parah Pemahaman serta Metode pelaksanaan SDM sesuai dengan Saat pelaksanaan Gambar, RAB dan Sesuai standart, Pimpinan Teknik
DARI SUMBER Berulang, Menetap penerapan dalam dan instruksi kebutuhan untuk pekerjaan Spesifikasi Instruksi mencapai 100% pelaksana K3, Unit
GALIAN (Repetitive Injured), teory K3 pelaksanaan teknik pelaksanaan, pelaksanaan dan Pelatihan/HRD,
dan cacat seumur hidup pemakaian APD, dan pengawasan Petugas Pelaksana
Material harus rambu peringatan Pengawas/Surveyort
sesuai spek dan
Peralatan yang
terpakai harus
sesuai standar