SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Daniel Sidabutar

Umur : …. Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nagori Siatasan, Kec. Dolok Panribuan, Kab. Simalungun

Dengan ini menyatakan, sebagai berikut:

1. Bahwa benar saya memiliki rumah tempat tinggal yang berada di Nagori
Siatasan, dan rumah tersebut pernah saya ijinkan untuk digunakan menjadi
tempat pelayanan GSKI Siatasan.
2. Oleh karena satu dan lain hal, maka ijin penggunaan rumah tersebut
sebagaimana diatas, saya tarik kembali dan tidak boleh lagi dipergunakan
untuk pelayanan GSKI Siatasan sejak pernyataan ini ditandatangani.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Terima kasih.

Siatasan, 11 Agustus 2019

Saya yang menyatakan,

Daniel Sidabutar