LAMPIRAN I
Instrumen Penelitian
Universitas Sumatera Utara
PENJELASAN MENJADI RESPONDEN PERAWAT PELAKSANA
Teman Sejawat yang Terhormat.
Saya, Putro Simeulu, Nim 117046009. Mahasiswa Program Magister Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara, Minat Studi Administrasi Keperawatan.
Dalam Rangka kegiatan Tesis, saya menyebarkan Kuesioner Penelitian tentang ;
Efektivitas Pelatihan Supervisi Klinik Kepala Ruangan Terhadap Kinerja
Perawat Pelaksana di RSUD Dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan Kabupaten
Aceh Selatan.
Penelitian ini diawali dengan menyebarkan kuesioner tentang Supervisi
klinik kepala ruangan, selanjutnya rekan sejawat akan di supervisi oleh kepala
ruangan yang telah dilatih dan di bimbing supervisi. Pada tahap akhir, rekan
sejawat mengisi kembali kuesioner supervisi klinik kepala ruangan.
Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian rekan sejawat selaku
responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Hasil kajian yang di peroleh dari rekan-
rekan merupakan masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas
Pelayanan Keperawatan di RSUD Dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan Kabupaten
Aceh Selatan.
Demikian penjelasan ini, apabila rekan sejawat menyetujui, maka saya
Mohon kesediaannya untuk menanda tangani lembar persetujuan dan menjawab
semua pertanyaan yang telah disiapkan. Atas kesediaan dan kerja sama, saya
ucapkan terima kasih.
Tapaktuan, Juni 2013
Peneliti
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk
menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh sdri Putro Simeulu,
Mahasiswa Program Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara
dengan Penelitian Yang Berjudul : Efektivitas Pelatihan Supervisi Klinik
Kepala Ruangan Terhadap Kinerja Perawat Pelaksana di RSUD
Dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan.
Setelah mendapat Informasi dan membaca Penjelasan, maka saya
memahami manfaat dan tujuan penelitian ini. Saya yakin Peneliti akan
menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden. Saya juga menyadari
Penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi saya dan RSUD
Dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan. Saya menyadari bahwa keikut sertaan saya
dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan mutu pelayanan
keperawatan di RSUD.Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Oleh karena itu, dengan menanda tangani lembar persetujuan ini, maka
saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam kajian ini.
Tapaktuan, Juni 2013
(.................................)
Cukup paraf,tidak perlu tulis nama
Universitas Sumatera Utara
EFEKTIVITAS PELATIHAN SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN
TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RSUD
Dr. H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN KAB.ACEH SELATAN
TAHUN 2013
NO RESPONDEN : ................ DIISI PENELITI
NAMA :
UMUR :
MASA KERJA :
UNIT KERJA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
STATUS KEPEGAWAIAN : ( ) TETAP ( ) TIDAK TETAP
PERTANYAAN SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN
1. Pilihlah salah satu jawaban dari kolom yang telah tersedia sesuai dengan
penilaian saudara(i)
2. Alternatif jawaban pada kuesioner ini adalah :
(5), Sangat sering
(4), Sering
(3), Kadang-kadang
(2), Hampir tidak pernah
(1), Tidak pernah
3. Berilah tanda ceklist (V) pada alternatif jawaban yang telah disediakan
No Pernyataan 1 2 3 4 5
Edukatif
1. Kepala ruangan memberikan arahan dan bimbingan
ketika perawat pelaksana melakukan tindakan
keperawatan
2. Kepala ruangan memberikan petunjuk cara yang
tepat dalam melaksanakan tindakana keperawatan
3. Kepala ruangan membagi tugas kepada perawat
Universitas Sumatera Utara
pelaksana secara adil
4. Kepala ruangan menjelaskan tugas yang harus
dikerjakan oleh perawat pelaksana
5. Kepala ruangan mengecek personil perawat
pelaksana yang dinas sesuai jadwal dinas
6. Kepala ruangan mengontrol kecukupan fasilitas
peralatan dan sarana yang menunjang pelayanan
kesehatan
7. Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang
terbagi atas beberapa periode : harian, mingguan,
bulanan,dan tahunan
8. Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat
pelaksana rencana supervisi yang telah dibuat dan
disepakati bersama
9. Kepala ruangan memberikan umpan balik terhadap
hasil yang disupervisi
10. Kepala ruangan membagi tugas sesuai dengan
kompetensi perawat
Suportif
11. Kepala ruangan membrikan Reinforcemence kepada
perawat pelaksana atas prestasi kerja yang dicapai
12. Kepala ruangan memberikan masukan kepada
perawat pelaksana saat supervisi
13. Setiap hari dilakukan pre-conference pada saat
penggantian dinas
14. Pre conference dihadiri semua perawat pelaksana
yang dinas
15. Saat pre conference kepala ruangan memberikan
kesempatan kepada perawat yang dinas sebelumnya
untuk menyampaikan masalah pasien
16. Kepala ruangan berusaha memberikan/ mencari
solusi terhadap permasalahan yang dijumpai
perawat
17. Kepala ruangan memberikan arahan saat pre-
conference
18. Kepala ruangan memberikan kesempatan kepada
perawat untuk mendiskusikan masalah pasien
19. Kepala ruangan selalu mengingatkan untuk
membina hubungan baik dengan pasien
20. Kepala ruangan selalu menyampaikan pentingnya
kerja sama antara sesama perawat dan profesi lain
Manajerial
21. Kepala ruangan membrikan Reinforcemence kepada
perawat pelaksana atas prestasi kerja yang dicapai
Universitas Sumatera Utara
22. Kepala ruangan mengontrol kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan
23. Kepala ruangan selalu menjelaskan pentingnya
melakukan tindakan keperawatan sesuai standar
24. Kepala ruangan melibatkan perawat pelaksana
dalam membahas standar operasional prosedur
(SOP), standar asuhan keperawatan (SAK) dan
dokumentasi keperawatan
25. Kepala ruangan melibatkan perawat pelaksana
dalam membahas standar
26. Kepala ruangan menjelaskan manfaat pembahasan
standar untuk meningkatkan tanggung jawab
perawat terhadap praktek keperawatan
27. Kepala ruangan selalu mengarahkan perawat untuk
bekerja sesuai standar rumah sakit
28. Kepala ruangan menjelaskan cara pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan yang tepat dan
benar
29. Kepala ruangan menyampaikan pentingnya
meningkatkan praktik profesional melalui
pembahasan standar
30. Kepala ruangan mendorong perawat untuk
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
Universitas Sumatera Utara
PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP
RSUD Dr. H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN
KAB.ACEH SELATAN
A. Karakteristik Dokumentasi Asuhan keperawatan
Kode :...................
Ruangan :...................
B. Kinerja perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Petunjuk pengisian
1. Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda
temukan,berilah tanda “V” pada salah satu kolom yang tersedia
2. Pilihan yang disediakan adalah Ya dan Tidak, dengan uraian :
a. Ya : Bila dokumentasi dilakukan dengan lengkap
b. Tidak : Bila dokumentasi dilakukan dengan tidak lengkap
No Aspek yang di kaji Ya Tidak
Pengkajian
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spritual)
3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma dan fungsi hidup
Diagnosa
5. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
di rumuskan
6. Diagnosa keperawatan aktual dirumuskan
7. Diagnosa keperawatan risiko dirumuskan
Perencanaan
8. Rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan
Universitas Sumatera Utara
9. Rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas
10. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek,
perubahan perilaku, kondisi pasien, dan atau kriteria
11. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah,terinci,dan jelas
12. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien
dan keluarga
13. Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan
tim kesehatan lain
Tindakan
14. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
keperawatan
15. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
16. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
17. Semua tindakan yang dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas
Evaluasi
18. Evaluasi mengacu pada tujuan
19. Hasil evaluasi dicatat
Catatan Asuhan Keperawatan
20. Menulis pada formad yang baku
21. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
22. Pencatatan ditulias dengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
23. Setiap melakukan tindakan/kegiatan,perawat
mencantumkan paraf/nama jelas,tanggal, dan jam
dilakukan tindakan
24. Berkas catatan keperawatan di simpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
Biodata Expert Uji Validitas Kuesioner
Universitas Sumatera Utara
PAKAR UJI VALIDITAS KUESIONER
EFEKTIVITAS PELATIHAN SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN
TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT
INAP RSUD dr.H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN
KABUPATEN ACEH SELATAN
Peneliti melakukan uji validitas terhadap instrumen kuesioner supervisi
klinik kepala ruangan dan kuesioner dokumentasi asuhan keperawatan. Adapaun
kedua instrumen tersebut dilakukan uji validitas oleh oleh satu orang exspert
yaitu ;
Ns.Gustini Muzaputri, SKep, M.Kep
Staf Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Aceh Timur
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
Surat Ijin Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Dokumentasi Kegiatan Pelatihan Supervisi Klinik
Universitas Sumatera Utara
POTO KEGIATAN PELATIHAN SUPERVISI KLINIK DI RSUD
dr.H. YULIDDIN AWAY TAPAK TUAN KABUPATEN ACEH
SELATAN
KATA SAMBUTAN KETUA PELAKSANA PELATIHAN
SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN
KONSEP SUPERVISI KLINIK OLEH IBU Ns. GUSTINI MUZAPUTRI
S.Kep ,. M.Kep
Universitas Sumatera Utara
PELATIHAN SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN HARI I
PELATIHAN SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN YANG DI
HADIRI OLEH SEMUA KEPALA RUANGAN
Universitas Sumatera Utara
DISKUSI DAN TANYA JAWAB PEMATERI DENGAN PESERTA
PELATIHAN
DISKUSI KASUS YANG DI RUMAH SAKIT
SEHUBUNGAN DENGAN SUPERVISI OLEH
KEPALA RUANGAN
Universitas Sumatera Utara
PESERTA MELAKUKAN KEGIATAN PRE TEST DI AWAL
PELATIHAN
POST TEST
Universitas Sumatera Utara
SARAN SARAN YANG DI BERIKAN KEPALA RUANGAN TERHADAP
RUMAH SAKIT
POTO BERSAMA PESERTA DAN INSTRUKTUR
PELATIH DISESI PENUTUPAN PELATIHAN
Universitas Sumatera Utara
