SURAT PERNYATAAN

Adalab m-ang tna/ wali dari calon peserta didik:

Nama :ASRUL
NIK 73171072309770001
Tern.pat dan Tanggal Lahir: BONE 23-09-1977
Alamat sesuai KK : PERUM GRIYA MlITIARA INDAH LEBANI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam.a : SALSABILA FAATIHAH ASRUL

Tempat dan Tanggal Lahir : MAKASSAR 23-04-2009
AJamat sesuai KK : PERUM GRIYA MUTIARA INDAH LEBAN!

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. A1amat yang tercantum pada Kartu Keluarga (KK) adalah alamat yang menggambarkan
kondisi sebenarnya domisili/ tempat tinggal calon peserta didik saat ini.
2. Selurnh dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaik:an adalah benar sesuai
dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen yang digunakan.
3. Semua dokumen yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat dibuktikan keasliannya
sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Jika dolrumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palSll atau keterangan
yang disampaikan tidaks esuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya
bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan menerima
pembatalan atas penetapan diterimanya anak saya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan kebenaran dokumen ini dibuat untuk kepentingan PPDB
SMAN 1 LUWU di Provinsi Sulawesi Selatan Tahun J\jaran 2024/ 2025.

Sulawesi Selatan, 2024

1 1-
(Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik)

I, ,-s/ .. " )1¥-

:l G · METERAI
· P"! I TEMPEL
}, j 8 BAKX85 4626403

( ....................... )