Scribd
Unggah
450 tayangan1 halaman

Fit To Work Declaration Form

Diunggah oleh

windiardillaa
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
450 tayangan1 halaman

Fit To Work Declaration Form

Diunggah oleh

windiardillaa
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Doc No: CDC-SLP-000-F103

Page: 1 of 1 HEALTH SAFETY AND LOSS PREVENTION


Version: 1.1
Approval Date: 5/10/2022
Review Cycle: 3 Years
Author: Engineer – HSE Support Fit To Work Declaration Form_ Formulir deklarasi
AuthorPosID: 20000276 kebugaran untuk bekerj
Approval: Manager SHLP
ApprovalPosID: 20000273

DEPARTEMEN / CREW : ……………………………………………

DAY/DATE : ……………………………………………

SHIFT : ……………………………………………

Saya mengerti bahwa saya memiliki tanggung jawab untuk:


▪ Mengelola kelelahan pribadi saya untuk memastikan bahwa saya hadir di tempat kerja dalam kondisi fit.
▪ Memastikan bahwa saya tidur minimum 6 jam sebelum dan antara shift, termasuk tidur sebelum giliran shift
pertama saya.
▪ Melaporkan masalah apa pun yang muncul dari pada kelelahan pribadi saya (termasuk, namun tidak terbatas
pada, istirahat yang tidak memadai sebelum shift, mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan mengantuk,
gangguan tidur).
MENGKONSUMSI
OBAT YANG
SAYA BUGAR
BADGE JUMLAH MENYEBABKAN
& SIAP UNTUK TANDA
NO NAMA ID JAM KANTUK ATAU
BEKERJA TANGAN
TIDUR MINUMAN
BERALKOHOL
YA / TIDAK YA TIDAK

10

11

12

13

14

15

Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

Nama : Nama :
Supervisor Shift Superintendent

THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT

Anda mungkin juga menyukai